國(guó)外SCI研究針刺的兩種臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的特點(diǎn)分析及評(píng)價(jià)

項(xiàng) 燕，李 瑞

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

針刺療法是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，蘊(yùn)含著中華民族特有的精神、思維和文化精華。在中國(guó)，自古以來就是預(yù)防和治療疾病的重要手段。隨著古老的針刺療法在世界廣泛傳播，針刺臨床研究也越來越受到重視。近些年，中醫(yī)研究領(lǐng)域也接受了生物醫(yī)學(xué)的方法，包括從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中獲取重要證據(jù)。在西方，為了證實(shí)對(duì)于他們來說的全新療法是否真實(shí)有效，一些醫(yī)生采用了多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，以探討針刺的有效性。然而，由于認(rèn)識(shí)不同，所采納的臨床方法也不盡相同，主要可歸納為兩種研究方法。

1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)

1．1 兩種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特點(diǎn)與不同

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)級(jí)別最高，被認(rèn)為是臨床療效研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”的臨床研究方案，它分為:實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Pragmatic Randomized Controlled Trials，PRCT)和解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Explanatory Randomized Controlled Trials，ERCT)。它們的區(qū)別最早是由 Daniel Schwartz、Joseph Lellouch 提出［1］，其后Hugh MacPherson［2］總結(jié)了他們之間的區(qū)別。

1．2 兩種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)

解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ERCT)是在理想的試驗(yàn)條件下進(jìn)行的試圖對(duì)干預(yù)措施的特異性作用機(jī)制做出闡述，測(cè)量的是效能。ERCT的優(yōu)勢(shì)在于［3］:①所納入的病人按照理想的實(shí)驗(yàn)要求，具有明顯同質(zhì)性(homogeneity)，因此可將影響結(jié)果的偏倚因素減低到最小;②能夠操作單盲或雙盲，盲法可以降低醫(yī)生與患者主觀因素對(duì)試驗(yàn)的影響;③內(nèi)部準(zhǔn)確度(internal validity)較高，有助于干預(yù)措施特異性機(jī)制的研究。見表1。

表1 ERCT和PRCT的典型特征區(qū)分

但是，正是因?yàn)镋RCT是在理想化的試驗(yàn)條件下進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，因此，干預(yù)措施的臨床應(yīng)用靈活度也大大降低［4］，外部準(zhǔn)確度(external validi-ty)也偏低，一定程度上也影響了臨床療效的評(píng)估;其次，ERCT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)一般被用做不受醫(yī)生和患者主觀因素影響試驗(yàn)的檢測(cè)手段，通常采用生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，用于試圖對(duì)干預(yù)措施的作用機(jī)制做出解釋，也不適合干預(yù)措施臨床療效的突顯。

實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(PRCT)是在日常臨床條件下，比對(duì)幾種干預(yù)措施間的治療效果，并評(píng)價(jià)它的整體效益。因此，相較ERCT，它的優(yōu)勢(shì)勝在:①PRCT并沒有要求醫(yī)生嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)操作的限制［4］，允許患者和醫(yī)生之間的交流，也允許醫(yī)生根據(jù)臨床觀察選擇具有個(gè)體化特征的治療方案;②PRCT重視對(duì)病人生命質(zhì)量的整體性考量，Koppenaal T等認(rèn)為對(duì)干預(yù)的遠(yuǎn)期療效、生命質(zhì)量、功能變化等進(jìn)行測(cè)量［5］，更具有臨床意義;③PRCT外部準(zhǔn)確度(external validity)較高，更符合臨床實(shí)踐。見表1。

而實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的不足主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①PRCT在常規(guī)臨床環(huán)境下展開，對(duì)病人的治療效果進(jìn)行整體性觀察，可致實(shí)際中無法評(píng)價(jià)治療過程中是哪一部分對(duì)整體效果起了療效作用;②患者與醫(yī)生間的靈活互動(dòng)導(dǎo)致PRCT無法進(jìn)行盲法試驗(yàn)，增加了偏倚性因素，影響對(duì)針刺作用的機(jī)制闡釋;③因?yàn)閮?nèi)部準(zhǔn)確度(internal validity)較低，PRCT內(nèi)部真實(shí)性和可重復(fù)性也低，這就需要大樣本試驗(yàn)的支持，研究費(fèi)用也因此而增加［3］。

1．3 小結(jié)

對(duì)于以中醫(yī)理論為指導(dǎo)思想的針刺療法，辨證論治是其精髓，需要因時(shí)、因地、因人制定不同的治療原則和治療方法。傳統(tǒng)的ERCT似乎更適合西醫(yī)學(xué)機(jī)制研究模式，它要求所有干預(yù)措施都符合標(biāo)準(zhǔn)化以減少治療上的偏倚，而這明顯違背了中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想。再者，針刺療法屬于復(fù)雜干預(yù)，在針刺操作過程中，對(duì)醫(yī)生根據(jù)不同病癥、不同個(gè)體施以不同的穴位刺激深度、刺激形式和強(qiáng)度等技術(shù)有很高要求，標(biāo)準(zhǔn)化治療的ERCT顯然不適合針刺療效的體現(xiàn)。對(duì)比之下，擁有較高的外部準(zhǔn)確度、靈活的臨床應(yīng)用、個(gè)體化治療方案等特點(diǎn)以及將病人治療后整體生活質(zhì)量作為檢測(cè)指標(biāo)的PRCT則更能凸顯針刺的臨床特色和療效，更能揭示針刺的本質(zhì)。因此，PRCT的臨床設(shè)計(jì)方案更適合于針刺臨床治療的特點(diǎn)，可反映針刺療法的真實(shí)療效，應(yīng)做為針刺臨床研究的首選方法。

2 國(guó)外SCI研究針刺的兩種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的特點(diǎn)分析

2．1 資料與方法

在web of science、PubMed兩大數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索近5年來以“trials and acupuncture”、“RCT and acupuncture”為檢索詞的所有被SCI收錄的論文，將可以獲得全文的針刺隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為本研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。最后經(jīng)過篩選共獲得全文1581篇，其中大部分為解釋性隨機(jī)對(duì)照，共獲得790篇，約占總數(shù)50%，實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)極少，共獲得40篇，只占2．6%。

研究設(shè)計(jì)是臨床研究最重要的一方面，隨機(jī)(randomization)、對(duì)照(control)和盲法(blind)是科研設(shè)計(jì)的3大基本原則，其主要目的是盡可能地避免已知和未知的偏倚性因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾，使研究結(jié)果真實(shí)可靠［6］。本研究將從隨機(jī)化、研究設(shè)計(jì)、盲法及實(shí)驗(yàn)結(jié)果四方面對(duì)國(guó)外SCI的針刺臨床文獻(xiàn)展開分析。

2．2 國(guó)外SCI研究針刺的研究方法設(shè)計(jì)

2．2．1 隨機(jī)

國(guó)外SCI針刺臨床實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(PRCT)的隨機(jī)分組比較靈活，可以個(gè)人隨機(jī)［7］，也可以社區(qū)門診或醫(yī)生為隨機(jī)單元組群隨機(jī)，還可以患者的意愿進(jìn)行隨機(jī)分組，將愿意接受隨機(jī)分組的患者分為針刺組和對(duì)照組，拒絕接受隨機(jī)分組的患者列入非隨機(jī)針刺組進(jìn)行列隊(duì)研究，如Jeannette Painovich等［8］在隨機(jī)分組時(shí)采用的就是這種方法。國(guó)外SCI針刺臨床解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ERCT)強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體的隨機(jī)分組，它的分組方式通常包括分層隨機(jī)、區(qū)組隨機(jī)、簡(jiǎn)單隨機(jī)，臨床常見方法有信封法［9］，計(jì)算機(jī)的引入使隨機(jī)分組變得更簡(jiǎn)便，其隱藏性更可靠［10］。

2．2．2 對(duì)照

國(guó)外SCI針刺臨床實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通常選擇常用的其他治療方法如物理療法或空白組為對(duì)照，用來衡量針刺療法在日常臨床實(shí)踐中的效果。國(guó)外SCI針刺臨床傳統(tǒng)的解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一般選擇安慰針(假針)作對(duì)照，它要求在理想的試驗(yàn)條件下，證實(shí)干預(yù)措施和生理性作用結(jié)果之間的因果聯(lián)系。

2．2．3 盲法

國(guó)外SCI針刺臨床實(shí)用性臨床試驗(yàn)，一般選擇有別于針刺療法的其他常用治療方案作為對(duì)照，這就決定了它是不可能做到盲法的，然而Zhang YH等不認(rèn)為無盲法造成的偏倚一定是有害的［11］。但是非盲法又會(huì)使內(nèi)部準(zhǔn)確度(internal validity)降低。因此，如何在內(nèi)在有效性和外部準(zhǔn)確度(external validity)之間取得平衡是目前實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所面臨的一大挑戰(zhàn)。國(guó)外SCI針刺臨床解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都采用盲法，包括單盲和雙盲，例如Sun MY等［12］采用單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察針刺治療頸肌筋膜疼痛癥的療效;Knebel等［9］進(jìn)行了雙盲假針對(duì)照試驗(yàn)觀察針刺對(duì)比安慰針是否更能提高病人清醒狀態(tài)時(shí)對(duì)電子胃鏡的耐受度［11］。2．2．4 干預(yù)措施

在國(guó)外SCI針刺臨床實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，醫(yī)生和患者都擁有較大的自由度。醫(yī)生可采用復(fù)雜、個(gè)體化治療方案。Pfister DG等［13］在研究針刺是否能夠緩解經(jīng)淋巴清除術(shù)后癌癥患者的疼痛及改善身體機(jī)能失調(diào)的試驗(yàn)中，治療組除了選用常規(guī)穴位外，還可以根據(jù)每個(gè)患者疼痛部位不同及各自的其他癥狀表現(xiàn)選擇相應(yīng)的治療穴位，進(jìn)針6．35 mm～12．7 mm，人工行針刺激得氣;對(duì)照組為抗炎藥及物理治療。而國(guó)外SCI針刺臨床解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化針刺治療，通過組間比較觀察針刺特異性。臨床試驗(yàn)中常用的對(duì)照法有:鄰近假穴針刺對(duì)照法(Sham Acupuncture)、非病癥相關(guān)的穴位對(duì)照法(Non－specific Sites)、假穴淺刺法(Minimal Acupuncture)、真穴假刺法(Placebo Needle)、假電極法或假電針法對(duì)照(Mock TENS，Mock Electro － acupuncture)、假耳穴淺針法對(duì)照(Auricular needle insertion control)、假激光針法對(duì)照(Sham Laser Acupuncture)。假針針刺部位通常選在離開經(jīng)脈或腧穴的鄰近點(diǎn)上，Macklin EA等［14］在研究針刺控制高血壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中采用了這一對(duì)照方法，其安慰針刺點(diǎn)選在距離經(jīng)穴2 cm處。Ying Li［15］在證實(shí)針刺對(duì)偏頭痛有療效的研究中選用了少陽經(jīng)之外的穴位做對(duì)照。Tae－Hun Kim等［16］在評(píng)估針刺治療干眼癥的有效性和安全性時(shí)，同時(shí)采用了鄰近假穴針刺法和假穴淺刺法作為安慰對(duì)照組，將假針針刺點(diǎn)選在巨髎外側(cè)2 cm、下關(guān)下2 cm、人迎內(nèi)側(cè)2 cm、飛揚(yáng)內(nèi)側(cè)10 cm、足三里內(nèi)側(cè)1．5 cm及第3、第4跖趾關(guān)節(jié)之間，淺刺皮下1～4 mm左右，施以較輕刺激手法不求得氣。

2．2．5 療效評(píng)價(jià)

國(guó)外SCI針刺臨床實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選用常規(guī)治療方法為對(duì)照組，目的是測(cè)量在常規(guī)臨床實(shí)踐環(huán)境中針刺療法的實(shí)際效果，大部分研究結(jié)果證實(shí)針刺療法對(duì)于治療部分疾病有效，甚至療效較之對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)，而且，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)認(rèn)為針刺應(yīng)該作為慢性腰部疼痛的治療選擇，可靠的數(shù)據(jù)顯示針刺可以替代其他昂貴的醫(yī)療保健，但不會(huì)使患者額外費(fèi)用增加，促使實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更受國(guó)外針刺研究設(shè)計(jì)者的青睞。絕大部分國(guó)外SCI針刺臨床解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果都顯示針刺效果與安慰假針效果無差異。而將安慰針作為對(duì)照組是否合理也是目前針刺研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

3 討論

RCT作為臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，有如下優(yōu)點(diǎn):消除偏倚、平衡復(fù)雜因素及提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的效力。然而，國(guó)外SCI針刺臨床試驗(yàn)研究在方法學(xué)方面仍存在很多問題，如試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠充分、樣本量小、隨機(jī)分組不適當(dāng)、缺乏合理的對(duì)照組、沒有正確使用盲法等。

3．1 ERCT的使用消弱了針刺的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

ERCT的大量使用，極大的消弱了針刺治療的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，無法顯示針刺的真實(shí)療效。

解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ERCT)是在理想的試驗(yàn)條件下試圖對(duì)干預(yù)措施的特異性作用機(jī)制做出闡述，測(cè)量的是效能。國(guó)外SCI針刺臨床試驗(yàn)中使用ERCT，是為了證明針刺的特異性，進(jìn)而試圖解釋針刺的作用機(jī)理，然而，大量的ERCT顯示針刺與假針毫無差別，其治療結(jié)果相當(dāng)。這就值得懷疑ERCT對(duì)于針刺真實(shí)療效顯示的有效性。首先，ERCT采用盲法、標(biāo)準(zhǔn)化的病人準(zhǔn)入制度及標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法。眾所周知，針刺療法屬于復(fù)雜干預(yù)，在針刺操作過程中，需要醫(yī)生通過交流，對(duì)病人的整體身體狀況有所掌握，要求醫(yī)生根據(jù)不同病癥、不同個(gè)體施以不同的穴位刺激深度、刺激形式和強(qiáng)度等技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化治療的ERCT顯然不適合針刺療效的體現(xiàn)。其次，ERCT選用假針作為臨床對(duì)照，采用最多的是鄰近假穴針刺對(duì)照法(Sham Acupuncture)、非病癥相關(guān)的穴位對(duì)照法(Non－specific Sites)、假穴淺刺法(Minimal Acupuncture)、真穴假刺法(Placebo Needle)。在國(guó)外針刺研究者對(duì)針刺、經(jīng)絡(luò)及腧穴認(rèn)知不足的情況下，對(duì)操作技法影響針刺療效作用并未重視的情況下，ERCT選用假針對(duì)照，對(duì)于揭示針刺療效顯然是不適用國(guó)外SCI臨床針刺研究的。第三，ERCT通常采用生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。國(guó)外SCI針刺文獻(xiàn)中，ERCT的療效評(píng)價(jià)通常是圍繞癥狀，對(duì)其治療后的情況進(jìn)行評(píng)分。而針刺療法不僅對(duì)病癥起作用，還可對(duì)病患進(jìn)行整體的功能調(diào)節(jié)，以達(dá)到病人整體生活質(zhì)量改善的效果。綜上所述，認(rèn)為ERCT極大地消弱了針刺療法辨證論治及整體功能調(diào)節(jié)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，無法顯示針刺的真實(shí)療效。

3．2 假針、安慰針的對(duì)照無法揭示針刺療法的特異性

針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)、腧穴為基礎(chǔ)的中國(guó)傳統(tǒng)療法，有著千年的歷史和廣泛的適應(yīng)癥，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或生物醫(yī)學(xué)來驗(yàn)證它的療效及探討治病機(jī)理是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前，國(guó)外SCI針刺臨床試驗(yàn)研究所面臨的最大問題是，國(guó)外多數(shù)研究者對(duì)傳統(tǒng)的安慰針做針刺對(duì)照的合理性提出疑問，而對(duì)于如何改善研究設(shè)計(jì)證明針刺特異性卻鮮有人提出觀點(diǎn)及方案。綜觀文獻(xiàn)，國(guó)外很多研究者認(rèn)為安慰對(duì)照應(yīng)用于復(fù)雜干預(yù)的針刺療法并沒有意義，他們認(rèn)為，針刺首先并不是簡(jiǎn)單的刺入，除此之外，它的療效還來源于診斷及其他與治療相關(guān)的互動(dòng)，再者，假針并不遲鈍或無害(inert or innocuous)，事實(shí)上，它除了有軀體感覺特性，還能刺激機(jī)械感受器，輕觸任何一處皮膚都能引起一定的感覺刺激，而這可能就是治療效果。因此，越來越多國(guó)外SCI針刺研究者［2～5］意識(shí)到解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ERCT)并不能顯示針刺療法的特異性，并倡導(dǎo)應(yīng)用實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(PRCT)以凸顯針刺的臨床療效。

3．3 現(xiàn)在所使用的臨床方法未能體現(xiàn)針刺的特點(diǎn)

亟需尋求一種更合理、更科學(xué)的臨床研究方法來體現(xiàn)及揭示針刺及其它傳統(tǒng)療法的療效及作用機(jī)制。

通過對(duì)國(guó)外SCI研究針刺的兩種臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的分析后，發(fā)現(xiàn)不管在PRCT還是ERCT中，國(guó)外針刺研究人員在臨床操作中都習(xí)慣將原本屬于動(dòng)態(tài)的針刺簡(jiǎn)單化、直線化，例如，將經(jīng)絡(luò)看做是簡(jiǎn)單的直線，沒有“經(jīng)”和“絡(luò)”的概念;認(rèn)為穴位是一個(gè)固定的點(diǎn);以為刺入只是一個(gè)簡(jiǎn)單的操作過程，但又認(rèn)為“刺入”對(duì)于針刺療效非常重要;認(rèn)為一個(gè)治療方案可治療同種疾病的患者等。眾所周知，針刺以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)氣血為本，在臨床上醫(yī)者經(jīng)過辨證論治，通過不同針刺手法達(dá)到通經(jīng)絡(luò)調(diào)氣血之功。經(jīng)絡(luò)不是單純一條直線，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的區(qū)域，腧穴也并非一個(gè)點(diǎn)，而是一個(gè)面。針刺屬于復(fù)雜干預(yù)，“刺入”只是構(gòu)成針刺療效的一部分，它還包括診斷、定穴、針刺、得氣等。

總之，國(guó)外 SCI研究針刺的臨床試驗(yàn)，無論是PRCT還是ERCT，首先缺乏中醫(yī)思想，沒有辨證論治;其次，沒有經(jīng)絡(luò)、腧穴概念，對(duì)“通經(jīng)絡(luò)調(diào)氣血和陰陽”這一針刺本質(zhì)尚未認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)尚淺，認(rèn)為穴位不變，對(duì)腧穴的認(rèn)識(shí)沒有“面”的概念;再者，認(rèn)為針刺療效歸功于“刺入”以及將“刺入”看做一個(gè)簡(jiǎn)單的過程。而缺乏這些認(rèn)知，都無法體現(xiàn)針刺特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，國(guó)外亟需尋求一種更合理、更科學(xué)的臨床研究方法來體現(xiàn)及揭示針刺及其它傳統(tǒng)療法的療效及作用機(jī)制。

而對(duì)于有志在國(guó)外推廣針刺療法的國(guó)內(nèi)研究者來說，明確針刺研究目的是研究針刺特異性及針刺作用機(jī)制，還是研究針刺與其他療法的療效對(duì)比則更顯重要，這關(guān)乎到選擇合適理想的臨床設(shè)計(jì)。選擇合理的試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床研究對(duì)于更準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)針刺療效、闡釋針刺作用機(jī)制、進(jìn)一步利于針刺療法在國(guó)際上的推廣和應(yīng)用是十分重要的。

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