診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床分析

王 穎

遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院,遼寧 瓦房店 116300

診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床分析

王 穎

遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院,遼寧 瓦房店 116300

目的探討診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的方法及效果。方法回顧性分析2009年6月—2012年6月該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者9例的臨床資料。結(jié)果治療成功8例,用藥后血HCG下降至1000 mIu/mL以下,清宮術(shù)后7～13 d血HCG正常。B超示子宮恢復(fù)正常大小時(shí)間為14～27 d,30～40月經(jīng)恢復(fù)。結(jié)論疤痕子宮妊娠常導(dǎo)致危及生命的出血，早期診斷、及時(shí)處理可減少出血。保守治療對(duì)大部分病例安全有效。

剖宮產(chǎn)；子宮疤痕妊娠；診治

患者在實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)之后，常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一就包括子宮疤痕妊娠，該癥狀可以說(shuō)是一種比較罕見(jiàn)的異位妊娠癥狀。對(duì)于實(shí)行過(guò)剖宮產(chǎn)的婦女，再次進(jìn)行妊娠的時(shí)候，胚胎會(huì)在上一次的子宮切口處進(jìn)行著床，并且隨著妊娠的不斷進(jìn)展，絨毛會(huì)逐漸跟子宮肌層粘連，情況嚴(yán)重的話(huà)還可能會(huì)將子宮穿透，造成子宮的破裂，只能將子宮切除，而如果將該癥狀誤診為早孕，盲目的對(duì)婦女進(jìn)行人工流產(chǎn)時(shí)甚至?xí)l(fā)生大出血[1]。為探討診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的方法及效果，現(xiàn)對(duì)2009年6月—2012年6月該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者9例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者9例。年齡26～39歲,平均（28.9±3.1）歲。均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史,其中 3例有人工流產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)距本次妊娠最長(zhǎng)7年,最短10個(gè)月。停經(jīng)38～81 d不等,其中3例已有少量陰道出血。

1.2 治療方法

患者在入院之后進(jìn)行常規(guī)的肝、腎功能以及凝血4項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果都顯示正常。要求患者口服劑量為50 mg/d的米非司酮片，服用天數(shù)不超出6 d。與此同時(shí)還需要在B超的的指引下，每隔1 d或者2 d利用9號(hào)針頭經(jīng)宮頸穿刺孕囊，注入劑量為250 mg的5-Fu，監(jiān)測(cè)患者的血HCG值的變化情況、孕囊的大小變化以及周?chē)难顩r等，并觀察患者陰道出血的現(xiàn)象，在血HCG逐漸下降到1000 mIu/mL之后，需要在B超的指引下對(duì)患者實(shí)施清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

在檢查的過(guò)程中，利用B超對(duì)9例患者的血清絨毛膜促性腺激素情況進(jìn)行檢查，其中有5例患者的子宮有增大現(xiàn)象，通過(guò)B超可以觀察到胚芽以及胚囊周?chē)难鬏^為充足，這就證明孕囊所處的具體位置在上次切口的疤痕處。有4例超聲結(jié)果表現(xiàn)為子宮前峽部不均質(zhì)回聲，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則暗區(qū)，其周邊回聲增強(qiáng)。其中有2例患者出現(xiàn)心血管的搏動(dòng)現(xiàn)象，還有1例患者在藥流清宮后，子宮前峽部跟肌層之間的分布不夠清晰，出現(xiàn)子宮前峽部不均質(zhì)回聲向外隆起的現(xiàn)象。見(jiàn)表1。

表1 患者的B超診斷結(jié)果

2.2 治療結(jié)果

在第4天和第7天對(duì)患者的血HCG值進(jìn)行復(fù)查，其中有8例患者的血HCG值出現(xiàn)了顯著的下降，在第7天復(fù)查的時(shí)候下降了將近1～2倍。經(jīng)B超檢查證實(shí)患者的孕囊已經(jīng)停止生長(zhǎng)，在血HCG值逐漸的下降到1000 mIu/mL之后對(duì)患者實(shí)行清宮術(shù)。一般出血量大概在30～50 mL之間。還有1例患者在進(jìn)行2次注射之后，停止月經(jīng)的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)81 d，而且其血HCG值的下降非常緩慢，通過(guò)B超檢查顯示出其疤痕呈現(xiàn)窗式疤，肌層全部消失，只殘留了少許的纖維組織，所以為了避免疤痕出現(xiàn)破裂，在對(duì)患者進(jìn)行腰—硬聯(lián)合麻醉之后行剖宮取胚術(shù)。從上述結(jié)果可以看出，9例患者當(dāng)中有8例的治療較為成功，在使用藥物后血HCG值逐漸下降到了1000 mIu/mL以下，而且在實(shí)施了清宮術(shù)后的7～14 d內(nèi)，患者的血HCG都比較正常。B超顯示，通常子宮會(huì)在15～28 d內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常的大小，并且在30～40 d內(nèi)恢復(fù)正常的月經(jīng)。

3 討論

雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠癥狀的發(fā)病率較低，但是隨著最目前人們采用剖宮產(chǎn)的概率逐漸上升，收治的患者也逐漸增加。到目前為止，該病癥的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有得到確切的定論，可能是患者在實(shí)施了剖宮產(chǎn)術(shù)之后，胚泡將疤痕部位穿透，出現(xiàn)了微小縫隙著床而引起的，在縫合切口的時(shí)候如果操作不當(dāng)，比如縫合間距過(guò)大等，會(huì)給受精卵的著床留下隱患。有研究認(rèn)為[2]，如果在患者子宮下段還沒(méi)有發(fā)育完全成熟的情況下就實(shí)施剖宮產(chǎn)，或者是對(duì)剖宮產(chǎn)的切口進(jìn)行單層的縫合等，都可能會(huì)引起子宮疤痕妊娠癥狀。隨著該病癥的發(fā)生率逐漸增加，臨床對(duì)該病癥的認(rèn)識(shí)水平也逐漸提高，并且超聲診斷水平得到了較大的提高。而陰道B超影像學(xué)對(duì)該病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①患者宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)均沒(méi)有妊娠組織；②妊娠囊處于子宮峽部的前壁位置處；③膀胱和妊娠囊之間的子宮肌層過(guò)薄等。

在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的過(guò)程中，傳統(tǒng)的方式是在輸血輸液的過(guò)程中實(shí)施清宮術(shù)，不過(guò)這種方法很容易引起大出血造成子宮的破裂，甚至為了確?；颊叩纳】抵缓脤⒆訉m切除，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此醫(yī)務(wù)人員一定要早診斷，早診療，盡可能的確保患者具有較好的生育能力。目前，有報(bào)道顯示[3]可以用MTX以及天花粉等對(duì)該病癥進(jìn)行藥物保守治療。而在該研究中，患者在口服一定量的米非司酮同時(shí)，注射適量的5-Fu孕囊，在血HCG逐漸下降之后利用B超實(shí)施清宮術(shù)，能夠有效的減少出血量，避免在手術(shù)過(guò)程中造成子宮破裂，很好的保留了患者生育功能，提高了患者的生活質(zhì)量。米非司酮屬于抗孕激素藥物的一種，能夠有效的抗孕酮，可以讓妊娠絨毛組織逐漸變性，導(dǎo)致黃體萎縮，最終讓賴(lài)以發(fā)育的胚囊逐漸壞死和吸收。而5-Fu可以對(duì)孕囊產(chǎn)生直接的作用，避免患者出現(xiàn)口腔潰瘍以及惡心嘔吐等不良癥狀[4]。聯(lián)合使用兩種藥物能夠避免在實(shí)施清宮術(shù)時(shí)造成子宮破裂，保留了患者子宮，降低了對(duì)子宮造成的傷害，相對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞之后實(shí)施清宮術(shù)，能夠避免由于子宮動(dòng)脈栓塞而引起的風(fēng)險(xiǎn)，可以說(shuō)這種治療方法安全性較高，治療效果也較好。

藥物保守治療能夠成功的關(guān)鍵在于早期對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠病癥診斷的正確性和及時(shí)性，能夠在盡可能短的時(shí)間內(nèi)有效的控制胚胎進(jìn)一步發(fā)育，及早的殺死胚胎，避免由于胚胎的逐漸生長(zhǎng)導(dǎo)致子宮出現(xiàn)破裂的現(xiàn)象。不過(guò)在治療的過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于可能患有該病癥但沒(méi)有確診的患者，不能盲目實(shí)施清宮術(shù)。②在清宮的過(guò)程中，一定要在B超的全面監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，避免出現(xiàn)子宮破裂的現(xiàn)象。③如果患者陰道出血量較多、孕囊較大等，仍需要通過(guò)剖宮進(jìn)行取胚。

[1]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠病因及診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009,25（8）：631-633.

[2]李靚，張曉平.米非司酮保守治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2009,13(1)：76-77.

[3]紀(jì)艷潔，柏智.35例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診療體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009,41（5）：570-572.

[4]陳方方，楊劍文，薛敏紀(jì).子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口妊娠 36 例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010,39（6）：106-108.

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1674-0742（2012）12（c）－0093-02

2012-09-03）