顱腦損傷性癲癇的臨床觀察與護(hù)理

吳見安 許梅蓮 鄧群好 王 麗 香映芳

1.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院護(hù)理部，廣東東莞 523460；2.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院科研教學(xué)辦公室，廣東東莞 523460；3.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院社區(qū)服務(wù)中心，廣東東莞 523460；4.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院顱腦外科，廣東東莞 523460；

顱腦損傷及術(shù)后并發(fā)癥之一是癲癇，任何部位的腦損傷均有機(jī)會(huì)導(dǎo)致癲癇。顱腦損傷后因?yàn)槟X瘢痕、腦膜形成、腦膿腫、異物等病變壓迫，牽拉和刺激附近的正常或者部分損傷的腦組織，使得神經(jīng)細(xì)胞癇性放電，引起的全身性抽搐從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作[1]。癲癇發(fā)生率在成人閉合性顱腦損傷為0.5%～5.0%，而開放性損傷的癲癇多在損傷后兩年內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為20%～50%[2]。癲癇發(fā)作時(shí)，因?yàn)槌榇?huì)使得血壓和顱內(nèi)壓驟然升高，會(huì)誘發(fā)腦疝死亡，故顱腦損傷性癲癇的死亡率明顯比顱腦損傷但無癲癇患者的死亡率高。精心的臨床護(hù)理有利于促進(jìn)顱腦損傷性癲癇患者的康復(fù)和降低其死亡率?；仡?009年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科診治的顱腦損傷性癲癇患者48例，采取嚴(yán)密的臨床觀察措施，其中24例患者在常規(guī)的護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用家屬參與的整體護(hù)理模式，對(duì)顱腦損傷性癲癇患者進(jìn)行精心護(hù)理，出院后跟蹤隨訪1年，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2009年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷性癲癇患者48例，男26例，女22例，年齡18～59歲；調(diào)查既往史，發(fā)病前均無癲癇病史和癲癇家族史。48例均是顱腦損傷，其中顱內(nèi)血腫22例，腦挫傷17例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。患者顱腦損傷后，腦電圖檢查顯示均有癲癇樣放電， 表現(xiàn)以單側(cè)或雙側(cè)局灶性棘波為主的25例、尖波為主的13例、廣泛高幅棘-慢波為主的5例，并存在反復(fù)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，故診斷為癲癇。顱腦損傷性癲癇發(fā)作時(shí)間多為起病后的1～2周[3]。

將48例患者，隨機(jī)分為兩組，每組24例。對(duì)照組僅給予常規(guī)臨床護(hù)理，研究組在常規(guī)臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用家屬參與的整體護(hù)理模式。兩組患者年齡、性別、患病情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床觀察

1.2.1 癲癇發(fā)作的觀察 癲癇發(fā)作的先兆癥狀多指患者在癲癇發(fā)作前，出現(xiàn)的自動(dòng)癥、錯(cuò)覺幻覺、局部肌肉抽動(dòng)和陣攣等癥狀。患者發(fā)作時(shí)必須密切觀察瞳孔大小、面部肌肉痙攣、生命體征和肢體活動(dòng)以及思想意識(shí)的情況。對(duì)出現(xiàn)嘔吐的患者，需要注意觀察患者全身情況、嘔吐物的性狀、有無大小便失禁、眼球偏向何方、癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作部位、間歇時(shí)間等，當(dāng)患者停止癲癇后還需要加強(qiáng)觀察瞳孔大小、生命體征和肢體活動(dòng)以及思想意識(shí)的情況。

1.2.2 使用抗癲癇藥物后觀察 患者出現(xiàn)抽搐時(shí)首選緩慢靜脈推注地西泮直至停止發(fā)作癲癇，也可將地西泮加入葡萄糖氯化鈉注射液進(jìn)行靜滴維持；為了預(yù)防癲癇的再次發(fā)作，可以使用地西泮加入葡萄糖注射液并用微量泵靜脈推注進(jìn)行維持[4]。由于地西泮會(huì)抑制呼吸和心跳，故需要嚴(yán)密地觀察使用抗癲癇藥物后患者呼吸和血壓的情況。若出現(xiàn)呼吸表淺、血壓和心率下降，應(yīng)立刻停止使用抗癲癇藥物，并積極配合主治醫(yī)師進(jìn)行搶救工作。

1.2.3 觀察并發(fā)癥 使用多功能監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔大小、生命體征、血氧飽和度和肢體活動(dòng)以及思想意識(shí)情況。按照醫(yī)囑給予患者吸氧，有利于改善腦缺氧，并仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難的情況?；颊叩拇策呺S時(shí)備有急救藥物和搶救裝置，遵循醫(yī)囑給予患者快速有效的利尿脫水劑，從而減輕腦水腫的現(xiàn)象；設(shè)置通暢的靜脈通路，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄患者24 h內(nèi)的出入量；對(duì)高熱的患者需要迅速給予藥物和物理降溫。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 常規(guī)臨床護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者的表情神志、瞳孔大小、生命體征和肢體活動(dòng)以及思想意識(shí)的情況變化，密切注意患者有無出現(xiàn)癲癇發(fā)作的先兆。如果出現(xiàn)先兆癥狀，需要立即讓患者平臥，減少外界聲音和光線的刺激。為了防止發(fā)生意外，患者病床旁隨時(shí)備有開口器、舌鉗并有24 h專人陪護(hù)。

（1）心理護(hù)理：癲癇作為一種慢性疾病，患者經(jīng)常遭受社會(huì)偏見、親友歧視和身體痛苦，嚴(yán)重影響身心健康。多數(shù)癲癇患者的情緒低落，常感到焦慮、緊張、恐懼，繼而有著沉重的思想包袱，缺乏信心治愈本病，經(jīng)常擔(dān)心病情復(fù)發(fā)。故較多患者生活開始不規(guī)律，部分患者為了排解各種不良情緒開始吸煙、酗酒等。因此，在臨床護(hù)理中需要令患者明白，要正視自身現(xiàn)實(shí)情況，并要時(shí)刻記住與病魔作斗爭(zhēng)；還要正確認(rèn)識(shí)自我，無論在工作中還是生活中，從自己身體情況出發(fā)，為工作和生活環(huán)境創(chuàng)造便利，盡自己最大的努力減少誘發(fā)癲癇的因素。另外，樂意接受別人的幫助和支持，不必產(chǎn)生自負(fù)的心態(tài)。生活中積極配合家庭成員，并做到有條不紊，衷心地感謝家人給予的幫助和關(guān)心。對(duì)于有沉重思想顧慮的患者，家屬應(yīng)及時(shí)的開導(dǎo)，提供良好的生活環(huán)境。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者不同的心理特點(diǎn)進(jìn)行不同的心理疏導(dǎo)，令其正確認(rèn)識(shí)并正視自身的疾病，消除心理顧慮，加強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心[5]。（2）發(fā)作時(shí)的臨床護(hù)理：患者癲癇發(fā)作，立即使其平臥平整的地方。如情況不允許，在患者將要倒下時(shí)，為了避免因突然摔倒而受傷，立即扶著患者使其順勢(shì)倒下，然后將患者的頭側(cè)向一邊，同時(shí)迅速松開衣物，在上下臼齒之間放置裹纏紗布的壓舌板或開口器，以防患者咬傷舌頭。抽搐發(fā)作時(shí)不可以強(qiáng)行用力按壓患者抽搐肢體，避免發(fā)生四肢或脊柱的骨折和脫位以及脫臼。癲癇發(fā)作時(shí)患者多會(huì)出現(xiàn)口吐白沫和牙關(guān)緊閉等情況，若有假牙需要立即取出，然后去枕平臥，使得頭偏向一側(cè)，保持呼吸順暢后，并立即清除口鼻腔分泌物和嘔吐物，避免誤吸而導(dǎo)致窒息，還需及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量。對(duì)于舌根后墜者，可以使用拉舌鉗將舌頭拉出來，再用口咽通氣管進(jìn)行通氣，必要時(shí)還需要進(jìn)行氣管插管或者切開氣管。若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，需要及時(shí)進(jìn)行治療，盡快停止患者癲癇發(fā)作。（3）發(fā)作后的臨床護(hù)理：癲癇發(fā)作停止后，患者均需要經(jīng)過長短不等的昏睡狀態(tài)，此時(shí)只需要令其舒適安靜睡眠。部分患者還會(huì)處在朦朧狀態(tài)，并會(huì)出現(xiàn)無目的和無意識(shí)的攻擊和沖動(dòng)破壞行為，給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方法處理，同時(shí)要嚴(yán)格限制患者的行為，保證安全。另外，患者需保持口腔清潔，給予漱口液每日清潔口腔兩次，以防口臭和口垢；保持床單和患者皮膚的清潔干燥，翻拍患者背部1次/2 h，防止褥瘡和肺部感染?；颊甙d癇發(fā)作后還需要注意觀察其是否受傷，若出現(xiàn)異常及時(shí)告訴醫(yī)生進(jìn)行積極處理。癲癇發(fā)作后患者需要遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲癇藥物，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，如給予飲食應(yīng)含高維生素、高熱量、高蛋白并且容易消化。保持病房的安靜，減少外界的各種刺激，以防癲癇復(fù)發(fā)。

1.3.2 家屬參與制定護(hù)理計(jì)劃 （1）護(hù)理人員收集患者臨床資料與家屬共同討論，根據(jù)患者的具體情況確定現(xiàn)有和潛在的健康問題，家屬與護(hù)理人員共同制定和執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。各項(xiàng)內(nèi)容先由護(hù)理人員進(jìn)行解釋，包括：癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)、用藥情況、飲食營養(yǎng)、衛(wèi)生安全、睡眠時(shí)間、情感交流、家庭護(hù)理等。家屬表達(dá)意見并提出建議，對(duì)于不同患者，對(duì)家屬提出問題提供合適的護(hù)理措施和解決方案，記錄在計(jì)劃表上。根據(jù)患者處于不同病情階段，需不斷修訂和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容。（2）定期參加交流講座，通過提問并解答的方法，并組織患者及其家屬現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行模擬，有效指導(dǎo)家屬正確的緊急處理癲癇發(fā)作方法。通過實(shí)例分析，告知患者及其家屬遵照醫(yī)囑服藥依從性的關(guān)鍵作用，強(qiáng)調(diào)自行停止用藥、更換藥物、減少服藥量弊端，因其均會(huì)誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。另外，還需鼓勵(lì)患者家屬積極配合，使得患者在家屬的積極督促下遵照醫(yī)囑服藥，并堅(jiān)持服藥，從而有效地避免出現(xiàn)少服、漏服和多服藥物的現(xiàn)象[6]，切忌短期或突然停藥，患者病程越長，服用劑量越大，停藥時(shí)間越要緩慢；警告患者家屬不可隨意變更患者的藥物及服藥的劑量，必須有醫(yī)生指導(dǎo)才可增減藥物的服用量和變更藥物；告知患者及其家屬，少數(shù)患者可能需終身服藥。（3）根據(jù)患者的身體情況，指導(dǎo)患者日常生活中要適量鍛煉，但要避免過度勞累[7]，需有規(guī)律地工作生活；囑禁煙酒和辛辣的刺激性食物[8]，注意飲食衛(wèi)生；囑不登高、不單獨(dú)到危險(xiǎn)地帶、不駕駛車輛、不從事高空工作、不游泳，避免癲癇發(fā)作時(shí)發(fā)生意外。建立患者的隨訪卡，每月一次電話隨診，包括：是否定期進(jìn)行檢查、是否遵醫(yī)囑服藥、心理健康的情況、是否進(jìn)行社交活動(dòng)、癲癇發(fā)作的次數(shù)。實(shí)時(shí)解決患者家屬提出的問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者出院后1年護(hù)理質(zhì)量比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn)的比較

經(jīng)過密切地觀察患者病情發(fā)現(xiàn)，48例顱腦損傷性癲癇患者中癲癇小發(fā)作28例，癲癇大發(fā)作15例，癲癇持續(xù)狀態(tài)5例。比較兩組患者臨床表現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)的比較

2.2 發(fā)作時(shí)的臨床護(hù)理結(jié)果

爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，積極治療和精心的臨床護(hù)理，48例顱腦損傷性癲癇的患者均有效地控制癲癇發(fā)作。48例患者中除2例患者由于癲癇發(fā)作時(shí)，使用開口器后牙齦松動(dòng)繼而出現(xiàn)牙齦出血，其他患者均無受傷。

2.3 隨訪情況

48例患者均無生命危險(xiǎn)出現(xiàn)，通過調(diào)查兩組患者出院后1年，統(tǒng)計(jì)定期進(jìn)行檢查、遵醫(yī)囑服藥、心理狀態(tài)良好、積極參加社交活動(dòng)、出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)少等方面的護(hù)理質(zhì)量，研究組各方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩組患者的臨床表現(xiàn)無差異；經(jīng)過癲癇發(fā)作時(shí)的積極治療護(hù)理，所有患者均有效地控制癲癇發(fā)作；通過隨訪，研究組的患者在出院后1年內(nèi)，統(tǒng)計(jì)定期進(jìn)行檢查、遵醫(yī)囑服藥、心理狀態(tài)良好、積極參加社交活動(dòng)、出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)少等方面的護(hù)理質(zhì)量，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

顱腦損傷性癲癇患者的病程越長，家屬就越了解癲癇的發(fā)生及發(fā)展過程與治療方法，對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)越深刻，從而使得患者的服藥依從性越好。護(hù)理人員與家屬共同制訂和執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，明確了治療目標(biāo)，增加了患者家屬參與護(hù)理的意識(shí)和能力和配合治療信心。護(hù)理人員給患者家屬傳達(dá)藥物治療的知識(shí)，告誡家屬患者必需長期服用癲癇藥物，若突然停藥或換藥或隨意增減，均會(huì)擾亂抗癲癇藥物在體內(nèi)的血藥濃度，極易引起癲癇再次發(fā)作，更嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。家屬參與的整體護(hù)理模式，是護(hù)患之間互相配合的過程，使護(hù)理服務(wù)工作更為人性化。不但體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)用可靠，還有效地保證計(jì)劃措施正確執(zhí)行，尤其是針對(duì)患者規(guī)律服藥和健康問題的指導(dǎo)教育[9]。

臨床觀察顱腦損傷性癲癇患者的表現(xiàn)應(yīng)仔細(xì)合理，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)并迅速進(jìn)行治療，在常規(guī)的護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用家屬參與的整體護(hù)理模式，有助于進(jìn)一步控制患者的癲癇發(fā)作。

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