蛇毒血凝酶在腹部手術中止血作用的系統(tǒng)評價

王 君 馮曉燕 王 宇

1.江蘇省邳州市中醫(yī)院普通外科，江蘇邳州221300；2.江蘇省邳州市中醫(yī)院循證醫(yī)學教研室，江蘇邳州221300

蛇毒血凝酶（巴曲亭）是從巴西矛頭蛇蛇毒中提取的酶性止血劑，主要用于治療出血性疾病或出血狀態(tài)，特別是毛細血管出血[1]。本研究對近年來在腹部手術中應用血凝酶的隨機對照試驗（randomized controlled trails，RCTs）進行Meta分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為腹部手術患者，采用RCT法或采用盲法進行分析，術后全部進行隨訪。分為血凝酶組和對照組。排除既往有腹部手術史，術前接受抗凝或溶栓輔助治療，測量術中切口出血量、術中切口單位面積出血量、術后凝血酶原時間。

1.2 檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫有：Pubmed（1976～2011）、Embase（1982～2011）、Cochrane library（2009年第3期）、中國醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM 1989～2011）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（CSJD 1989～2011）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD 1994～2011），手工檢索《中國循證醫(yī)學雜志》、《癌癥》和《中國腫瘤》等。中文檢索詞：蛇毒血凝酶，血凝酶，凝血功能，止血，腹部手術，腹部術后并發(fā)癥等[2-7]。英文檢索詞：reptilase，hemocoagulase，coagulation function， hemostasis，abdominal complication，abdominal surgery等。

1.3 納入研究的篩選及質量評價

（1）隨機方法：隨機方法正確，隨機方法不清楚，隨機方法不正確；（2）隨訪，有無失訪；（3）盲法：盲法正確，盲法不清楚，盲法不充分。評價文獻質量分3個等級：A 級（低度偏倚），所用評價指標正確；B級（中度偏倚），有一項或一項以上指標未描述；C級（高度偏倚），有一項或一項以上指標不正確或未使用。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用RevMan4.2.10統(tǒng)計軟件進行Meta分析。

2 結果

2.1 納入研究的情況

初檢獲得17篇文獻，排除未達到納入標準的文獻，最終納入3篇RCTs文獻[5-7]。朱明煒等[5]把甘露醇作為對照組試驗進行獨立的研究，董虹亮等[6-7]分別把生理鹽水作為對照組進行試驗研究。各研究的患者全部得到隨訪，Meta分析將3個研究按照3個獨立的試驗組處理。見表1。

表2 對納入研究數(shù)據(jù)特征的分析

圖1 術中切口出血量的比較

圖2 術中切口單位面積出血量

圖3 術后凝血酶原時間的比較

表1 納入研究的證據(jù)等級評價

2.2 對血凝酶有效性和安全性的Meta分析

采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 4.2.10分析軟件，對腹部術中切口出血量和術中單位面積出血量數(shù)據(jù)進行分析。見表2。

2.2.1 術中切口出血量 3個研究間無異質性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應模型。血凝酶組與對照組在術中切口出血量方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-3.42，95% CI：-4.39～-2.45）。即血凝酶對腹部切口出血有較好的止血作用。見圖1。

2.2.2 術中切口單位面積出血量 3個研究間無異質性（P=0.36，I2=1.6%），采用固定效應模型。血凝酶組與對照組的切口單位面積出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-0.07，95% CI：-0.09～-0.06），即血凝酶對腹部切口良好的止血效果。見圖2。

2.2.3 術后凝血酶原時間 3個研究研究間有異質性（P＜0.000 1，I2=90.3%），采用隨機效應模型。血凝酶組與對照組術后凝血酶原時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-0.15，95% CI：-0.76～0.46）。見圖3。

3 討論

本研究對蛇毒血凝酶在腹部手術中止血作用的有效性和安全性作出系統(tǒng)評價，從術中切口出血量和切口單位面積出血量上觀察，蛇毒血凝酶能夠縮短血液凝血時間，對腹部切口出血有較好的止血作用，保證術野清晰，提高手術成功率減少術中術后出血，使患者獲得最大收益。

此外，蛇毒血凝酶不延長凝血酶原的時間，對血小板的數(shù)量也沒有影響，未發(fā)現(xiàn)任何全身及局部不良反應，無血栓形成，表明蛇毒血凝酶具有良好的安全性，是一種較為理想的止血藥物[5]。

腹部手術大多數(shù)是手術創(chuàng)傷較大的腹腔腫瘤手術，術前多有營養(yǎng)不良，同時合并內毒素血癥，不僅增加肝臟負擔，而且抑制骨髓造血功能，進一步影響凝血因子生成。另一方面手術創(chuàng)造口愈合又增加了凝血因子的消耗，患者多伴有不同程度的凝血功能障礙[6]。

蛇毒血凝酶能夠促進血管破損處的血小板聚集，形成血小板血栓，加速血管皮損處的初期止血；而在正常的血管內血凝酶對血小板沒有聚集作用，不存在血小板粘附，因此在正常血管內蛇毒血凝酶無凝血作用。值得提出的是，蛇毒血凝酶只對毛細血管出血有較好的止血作用，對于較大的動靜脈出血仍需要結扎鉗夾等外科方法處理[7]。

由于本系統(tǒng)評價納入研究樣本例數(shù)較少，存在選擇偏倚，能會影響到本系統(tǒng)評價結果的可靠性和全面性，因此還需更多的RCT以增加論據(jù)的強度。

[1] Casrto HC，Zingali RB，Albuquerque MG.Snake venom thrombin-like enzymes：fromreptilaseto now[J].Cell Mol Life Sci，2004，61：843-856.

[2] You WK，Choi WS，Koh YS，et al.Functional characterization of recombinant atroxobin,a snake venom thrombin-like enzyme,expressed from Pichia pastoris[J].FEBS Lett，2004，571：67-63.

[3] 於東輝，步秀云，張遠，等.立止血對血液的作用及毒性研究[J].北京醫(yī)科大學學報，1994，26（4）：257-260.

[4] 蔣朱明，黃庭，黎沾良，等.以證據(jù)醫(yī)學的原理探討谷氨酰胺雙肽在腸外營養(yǎng)中的作用[J].中國醫(yī)學科學院報，2000，22（5）：407-409.

[5] 朱明煒，曹金鐸，賈振庚，等.蛇毒血凝酶在腹部手術中止血作用以及對凝血功能的影響[J].中華外科雜志，2002，40（8）：581-584.

[6] 董虹亮，劉蓉，夏冬.巴曲亭對結腸癌手術患者160例止血效果觀察[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009，36（20）：435-437.

[7] 李波，張萬福，羅開元，等.血凝酶注射液在胃癌根治術中止血作用效果觀察[J].昆明醫(yī)學院報，2009，30（12）：105-107.