參附注射液用藥合理性分析

王迪生，邢亞群，劉玲玲，年國霞

參附注射液作為中藥制劑在我院的使用無論是品種或用量(按金額統(tǒng)計(jì))均已占據(jù)較高的比例，對(duì)這類藥物的用藥現(xiàn)狀及其合理使用應(yīng)引起藥學(xué)人員的關(guān)注。該藥的用量對(duì)我們只有500 余張病床的二級(jí)醫(yī)院顯得較大，該藥的適應(yīng)證明確，療效較確切，但具有一定的毒性，不能長期大量使用。在初步調(diào)研中已發(fā)現(xiàn)了該藥使用的不合理病例。為此我們確定參附注射劑使用合理性作為專題調(diào)研對(duì)象作一分析。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年11月～2010年7月我院所有使用參附注射液的住院患者共102 例。分布在耳鼻喉科，心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤外科、神經(jīng)內(nèi)科和普外科(一區(qū))，其中男70 例，女32 例，年齡30～90 歲，平均年齡63 歲。

1.2 方法 分次隨機(jī)抽取上述患者相關(guān)病例，統(tǒng)計(jì)記錄其性別、年齡、診斷及“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)內(nèi)容、用藥劑量與用藥療程。根據(jù)2005年版藥典中關(guān)于參附注射液“適應(yīng)證”及參附注射液說明書的有關(guān)內(nèi)容為用藥指征，結(jié)合用藥患者的診斷及“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)病癥予以對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 參附注射液給藥方法和療程，見表1。

表1 參附注射液的給藥方法和療程

2.2 參附注射液用藥適應(yīng)證 見表2。

2.3 參附注射液給藥天數(shù)(d)見表3。

3 討論

參附注射液是一個(gè)較特殊的中藥制劑，說明書中的“功效主治”中均為中醫(yī)臨床“證”或“癥”的描述，幾乎沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病癥的表述，只提到“休克”一詞。這一“功效主治”表述目的提醒臨床要從中醫(yī)辨證施治出發(fā)，合理用藥。此外，這一藥物的特殊性還在于含有一定量的毒性藥物“附子”，如果使用不當(dāng)、辯證不當(dāng)可能會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在含“附子”的藥物中為保證其安全性均在相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中增加了“限量檢查”內(nèi)容。這也是本次合理用藥抽查中選擇該藥為對(duì)象的主要原因。但在2005 版《藥典》中，為方便臨床的使用，除了其功效主治“厥逆、心悸、胃痛、痹證”外，也提到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的適應(yīng)癥:休克，心律失常，缺血再灌損傷，心肌缺血，改善微循環(huán)”，這些可以作為該藥的合理用藥的檢查標(biāo)準(zhǔn)。

表2 參附用藥適應(yīng)證

表3 參附給藥天數(shù)(d)

3.1 用藥合理性方面 內(nèi)科用該藥患者共11 例，入院診斷分別為“冠心病”、“心肌缺血”或”心動(dòng)過緩”，這與該藥的適應(yīng)癥是一致的。在上述患者病歷中可以查到，他們有不同程度的心陽虛癥狀:心悸、心率遲緩無力(過緩性心律不齊)或心悸、胸悶、氣喘、紺紫(心衰)，這與該藥的主治是一致的。要理解用藥的合理性就應(yīng)了解中醫(yī)對(duì)該證的認(rèn)識(shí)及該藥的方解與功效等。

3.1.1 中醫(yī)辨證分析 中醫(yī)認(rèn)為心動(dòng)過緩，心衰或休克［1-3］等均為心陽虛證，該證涉及的臟腑主要是心與腎。心在五行中屬火，為陽中之陽，心氣的作用依靠心陽的溫煦和鼓動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的。心陽虛衰，溫煦鼓動(dòng)無力則心脈無力而遲緩;心陽不足，血運(yùn)遲緩，肢體不溫，陽虛陰盛。中醫(yī)整體辨證和臟腑關(guān)系看，心陽與腎陽有關(guān)，心陽根于腎陽，腎陽旺，體陽亦旺，腎陽衰，體陽亦衰。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎陽虛癥見畏寒肢冷，脈遲緩與交感神經(jīng)機(jī)能減退相近似，故補(bǔ)腎陽有助于振心陽。

中醫(yī)對(duì)心動(dòng)過緩無專門論述，也無直接記載，從其癥狀看應(yīng)屬“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩暈”和“厥癥”范疇，《頻湖脈象》記載“遲來一息至唯三，陽不勝氣血寒”;《景岳全書》:“遲而無力為陽虛”;《診家樞安》:“遲為陰盛陽虧之候，為寒，為不足”。在脈象上該征為遲、弱、結(jié)代、澀、沉。中醫(yī)理論認(rèn)為，“遲脈”與陰陽有關(guān)，系“陽虧”、“陰盛”，遲脈亦主寒癥，系“氣血寒”，遲而無力為虛寒，多見陽虛、氣虛，遲而有力為實(shí)寒，系寒邪凝滯;結(jié)脈，結(jié)而有力主陰盛氣結(jié)，寒凝血瘀，結(jié)而無力主陽氣虛衰;代脈，代而無力主氣血虧虛，以致脈氣運(yùn)行不連續(xù)，出現(xiàn)脈來歇止，代而有力主氣滯血瘀;弱脈主氣血不足，陰陽虛衰;澀脈主實(shí)也主虛，澀而無力主氣虛，血虛，傷陰亡津;沉脈主實(shí)也主虛，沉而無力多見陽虛、氣虛。盡管心動(dòng)過緩的臨床癥狀分型不同，但其病因?qū)偬?陽虛、氣虛)，這是主要矛盾，在其病程的發(fā)展中，又由虛致實(shí)，以致虛實(shí)夾雜。實(shí)是虛這一主要矛盾展開的結(jié)果。同樣，對(duì)心力衰竭中醫(yī)認(rèn)為該證系心氣虛、心陽虛為本病的病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯，水飲內(nèi)停，痰濁不化為其病理環(huán)節(jié)。心陽氣虛為本，血瘀、水飲、痰濁為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

3.1.2 參附的方解與功效分析 附子，性辛甘熱，歸心腎脾經(jīng)，能散寒止痛，補(bǔ)火助陽，回陽救逆。常用于冷汗淋漓，手足厥冷，呼吸微弱，脈微欲絕之證。在本方中為主藥，即君藥;人參，性微溫，味甘，歸肺脾心腎經(jīng)，具有生津，補(bǔ)元?dú)獾裙πВＳ糜谥委熞蚴а?，傷津等所致的氣短神疲，脈微欲絕等危重癥，具有挽救虛脫之功效。在本方中輔助附子，為臣藥。參附方在中醫(yī)臨床常用于治療心陽虛所致的過緩性心律不齊，心衰或休克等［1-3］。古人稱為“參附湯”，二藥組方，簡(jiǎn)單有效。經(jīng)多年中醫(yī)臨床實(shí)踐，隨劑型改進(jìn)其功效增加。參附注射劑根據(jù)這一理論組方補(bǔ)心陽，助腎陽，治療相關(guān)疾病療效確切。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，附子具有強(qiáng)心作用，附子中的去甲烏藥堿對(duì)異博定所致的小鼠緩慢型心律失常有防治效果，能改善房室傳導(dǎo)，加快心率，恢復(fù)竇性心律［4］，對(duì)心陽虛所致的心衰有一定的作用。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，附子含微量去甲烏藥堿，該成分為β 受體興奮劑，對(duì)蟾蜍離體心臟和家兔在體心臟均有明顯強(qiáng)心作用，能使內(nèi)毒素休克犬每搏輸出量、心輸出量和心臟指數(shù)等的降低明顯改善。參附注射液的藥理作用為紅參和附子作用的疊加，具有增強(qiáng)心肌收縮力，增加每搏輸出量和心輸出量，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌血供，并有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，可延長心室舒張期充盈時(shí)間，改善心臟舒張功能［5］。藥理研究顯示:紅參的醇提取物對(duì)犬、兔、貓?jiān)隗w心臟的作用與強(qiáng)心甙相似，可使其收縮增強(qiáng)，對(duì)其冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)張作用。

3.1.3 辨證施治、合理對(duì)癥 內(nèi)科醫(yī)生非中醫(yī)臨床人員，但在合理使用該中藥制劑時(shí)，體現(xiàn)了其正確性一面。首先，他們能緊扣藥典中規(guī)定的適應(yīng)證如“過緩性心律不齊”等。此外，他們還能學(xué)習(xí)相關(guān)的中藥學(xué)知識(shí)。在藥學(xué)查房時(shí)，藥學(xué)人員曾與該科主任討論過參附注射液的功效特點(diǎn)，即中藥醫(yī)理論中的溫陽補(bǔ)氣的作用及其毒性作用，對(duì)此他們有清楚地的認(rèn)識(shí)，這是他們能合理用藥的基礎(chǔ)。在用藥劑量與療程方面，患者使用量根據(jù)病情分別為30ml，qd、40ml，qd、60ml，qd，其中36%的劑量為40ml，qd;療程大多控制在10 d 以內(nèi)，只有2 例為15 d，基本合理。對(duì)內(nèi)科合理使用的中藥制劑的做法應(yīng)予支持，該藥為臨床治療較棘手的休克、心衰、心動(dòng)過緩等提供了一個(gè)新的治療手段，這將有助于中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的發(fā)揚(yáng)。

3.2 參附注射液的不合理使用

3.2.1 用藥不對(duì)癥 在表2 中可以看出臨床診斷或臨床癥狀與2005年版“藥典”中規(guī)定的適應(yīng)證的相符率均較低，用藥不對(duì)癥的情況較突出，特別是耳鼻喉科與普外科。我院外科有較大的用量，用該藥使用者50%以上集中在該科，在病歷中，只有個(gè)別患者有“冠心病”(伴心動(dòng)過緩癥)，但在現(xiàn)病史與查房記錄中，也未發(fā)現(xiàn)有該藥相關(guān)適應(yīng)癥的記錄:休克、厥逆、心悸，胃痛、痰證，或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病癥:抗心律失常，缺血再灌損傷、抗休克、心肌缺血，用藥對(duì)癥的比例只有8%;耳鼻喉科7%;腫瘤外科為25%。在我們相關(guān)的藥房查房或用藥專項(xiàng)檢查中，也就該科的用藥提出過討論，他們提出該藥可以加速微循環(huán)有助術(shù)后患者恢復(fù)。這種認(rèn)識(shí)看似合理。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中改善微循環(huán)藥物眾多，療效確切，不良反應(yīng)少，應(yīng)為首選;在中醫(yī)理論中，參附方用于陽虛陽脫的危重癥，而術(shù)后患者的恢復(fù)需滋陰補(bǔ)血兼補(bǔ)氣，不能只補(bǔ)陽氣以致陽盛陰虛，故辯證施治不當(dāng)。從風(fēng)險(xiǎn)與收益比看，附子有毒，為此使用也不合理。

還有的臨床醫(yī)生提出使用該注射液用于提高免疫力。人參有一定的“扶正“功用，所有的患者均有不同程度的免疫力問題，所有的患者都用參附注射劑增強(qiáng)免疫?事實(shí)上，參附方性溫?zé)幔糜陉柼撽柮摰奈Ｖ匕Y搶救，決不能當(dāng)免疫增強(qiáng)劑使用，即使對(duì)陽虛患者也要慎用少用，見好即收，以免產(chǎn)生毒性作用。

3.2.2 劑量與療程的不合理 用量與療程的不合理主要表現(xiàn)在過度方面，即用量偏大療程偏長。腫瘤外科100%的該藥使用患者劑量為60ml，qd;耳鼻喉科有92%的該藥使用患者劑量為60 ml，qd;普外科有87%該藥使用者用藥劑量超過50ml，qd，其中45%該藥使用者用藥劑量為60 ml，qd。有1 例患者使用療程為36 d，該患者的入院診斷為“脾破裂”，既往史中只有“腦梗后遺癥”的記錄，顯然該患者存在用藥不對(duì)癥與療程不合理的問題。

從上述分析看出，參附注射液使用存在著不合理情況，表現(xiàn)在對(duì)癥給藥或辨證施治方面及用藥劑量與療程方面，這即是觀念和認(rèn)識(shí)上的問題，也是專業(yè)知識(shí)方面問題。解決的方法應(yīng)該是中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與掌握，合理使用中藥制劑觀念的提高，拒絕商業(yè)不良誘導(dǎo)等。

對(duì)此，我們?cè)诹λ芗暗姆秶鷥?nèi)，采取了下列糾正措施:將統(tǒng)計(jì)結(jié)果和分析通過藥訊刊登，向全院介紹，對(duì)抽查和評(píng)價(jià)結(jié)果，(1)以“參附注射液合理用藥抽查與分析”的文章在《蚌醫(yī)二附院臨床藥訊》上發(fā)表，向全院及相關(guān)用藥科室提醒該藥使用中存在的注意，并告知相關(guān)的專業(yè)理論知識(shí)，使其掌握基本的用藥常識(shí)，避免不合理用藥。(2)予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，減少該藥的不合理使用。除了將檢查結(jié)果和分析通過藥訊刊登，向全院介紹，提醒相關(guān)臨床合理用藥外，我們還對(duì)不能合理用藥的科室與醫(yī)生予以特殊關(guān)注:醫(yī)囑下后，對(duì)患者病情進(jìn)行了解分析，如系不合理用藥者，立即進(jìn)行合理提示。此外，我們提示生產(chǎn)廠家注意引導(dǎo)臨床合理用藥，不要采取不正當(dāng)?shù)氖侄未碳づR床用藥。

通過上述工作，該藥的用量有所下降，不合理用藥情況也有所減少。

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