計(jì)算機(jī)輔助CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢臨床應(yīng)用

喬曉春，沈龍山

肺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象大多不典型，據(jù)此準(zhǔn)確定性診斷往往較為困難。對(duì)肺內(nèi)較大的病灶、符合胸穿適應(yīng)癥的病例，經(jīng)皮穿刺活檢是一種較相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、可靠的方法，對(duì)病變的定性診斷有重要價(jià)值，同時(shí)在立體定向放射治療中，也作為放置內(nèi)標(biāo)記定位的重要方法［1-2］。然而肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶較小，常規(guī)方法穿刺活檢具有較大風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究基于CT薄層掃描圖像，采用計(jì)算機(jī)輔助立體定位技術(shù)，對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶(直徑≤3 cm)經(jīng)皮穿刺活檢，取得了較高的成功率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年5月～2012年1月78 例CT 診斷為“孤立性肺結(jié)節(jié)”的患者行計(jì)算機(jī)輔助定位CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)。其中男51 例，女27 例;年齡20～76 歲，平均年齡(55.7 ±10.8)歲。均為術(shù)前各種檢查不能定性者，為進(jìn)一步治療需明確病變性質(zhì)或病理類型。

1.2 操作方法 所有肺結(jié)節(jié)均在計(jì)算機(jī)工作站行三維平面重組輔助精確定位。計(jì)算機(jī)工作站配置:型號(hào):Dell OPTIPLEX 380，顯示芯片:ATI Radeon HD 4550。操作系統(tǒng):Microsoft windows XP Professional，2002 Service Pack2，微軟中國(guó)。工作站系統(tǒng):eFilm Workstation，版本2.1.2.352，Merge Med co.，美國(guó)。穿刺術(shù)前均做出凝血時(shí)間檢查，高齡及有心臟病史的患者作心電圖檢查，所用穿刺針為美國(guó)CooK公司的18～20 G 肺切割針及抽吸針，和日本八光公司的17 G、18 G、20 G，切割針及抽吸針。CT 檢查所用機(jī)型為GE-LIGHTSPEED。所有病例在首次普通CT 掃描檢查后均要求于結(jié)節(jié)灶區(qū)域放置定位柵格，再行薄層高分辨率CT 掃描，圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)工作站，設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑:(1)結(jié)節(jié)至皮膚最短路徑(經(jīng)過(guò)結(jié)節(jié)中心且與結(jié)節(jié)最臨近皮膚平面的垂線)不經(jīng)過(guò)肋骨或肩胛骨的，取該最短路徑為穿刺路徑，穿刺方向與皮膚垂直，穿刺點(diǎn)為最短路徑與皮膚平面交點(diǎn)。(2)最短路徑經(jīng)過(guò)肋骨或肩胛骨的，取結(jié)節(jié)至臨近骨邊緣最短路徑為穿刺路徑。肋骨取肋上緣，以避開(kāi)肋間神經(jīng)及血管。測(cè)量、記錄穿刺路徑與骨緣所在皮膚平面的夾角。(3)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，測(cè)量該點(diǎn)至結(jié)節(jié)中心距離為穿刺深度。病灶局部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾后用2%利多卡因局麻醉，再次于穿刺點(diǎn)及結(jié)節(jié)灶區(qū)域薄層CT 掃描進(jìn)一步確定、修正進(jìn)針點(diǎn)位置、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。穿刺針?jīng)皮穿刺進(jìn)入，在預(yù)計(jì)進(jìn)入病灶前，啟動(dòng)CT 監(jiān)視掃描，確定或?qū)M(jìn)針?lè)较蜃鲂》{(diào)整，但誤差較大時(shí)則需重新定位，重復(fù)上述步驟。確保針尖逐步接近并最終送入結(jié)節(jié)灶。CT 監(jiān)視掃描確定針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)后，快速取得足夠的組織，一般取3 次。術(shù)后常規(guī)全胸部CT 掃描觀察有無(wú)氣胸及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前薄層CT 定位掃描及術(shù)中監(jiān)視掃描均在呼吸監(jiān)控下，于平靜、均勻呼吸狀態(tài)的吸氣末且呼吸監(jiān)控波上在等波幅時(shí)命令患者屏氣后立即啟動(dòng)掃描，以最大限度規(guī)避呼吸所造成的定位誤差。

1.3 病理檢查 所有病例穿刺得到的組織均同時(shí)作組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。涂片3～4 張，組織塊用10%甲醛固定。如疑為感染性病變，還行革蘭氏染色、細(xì)菌和真菌培養(yǎng)、涂片找抗酸桿菌。診斷標(biāo)準(zhǔn):金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)的病理結(jié)果，和臨床隨訪證實(shí)的結(jié)果。其中良性病變的隨訪診斷標(biāo)準(zhǔn)須滿足2 個(gè)條件:(1)病灶消失或縮小;(2)病灶穩(wěn)定不變達(dá)24 個(gè)月以上［1-4］。

2 結(jié)果

本組78 例患者中，肺穿刺結(jié)果顯示:惡性病變49 例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)其中腺癌29 例，(包括肺泡細(xì)胞癌4 例);鱗癌12 例;肺內(nèi)淋巴瘤2 例;轉(zhuǎn)移瘤6 例。良性病變29 例，26 例經(jīng)證實(shí)為真，分別是:7 例為結(jié)核，其中手術(shù)證實(shí)為4 例，抗癆后病灶縮小消失3 例;另外8 例為慢性炎癥，5 例經(jīng)抗炎后病灶縮小，3 例手術(shù)后結(jié)果為機(jī)化性炎癥。肺良性腫瘤2 例，肺隱球菌感染2 例，肺栓塞1 例，肺膿腫6 例，3 例經(jīng)證實(shí)此法檢查為假陰性:1 例肺穿刺組織病理結(jié)果為慢性炎癥，隨訪證實(shí)?；颊? 個(gè)月后肝、骨轉(zhuǎn)移，半年后死亡;另1 例肺穿刺組織病理考慮結(jié)核，手術(shù)病理為肺腺癌;肺穿刺組織病理未給出明確結(jié)果，隨訪半年后結(jié)節(jié)灶增大，累及胸膜明顯環(huán)形增厚，8個(gè)月后患者死亡?？偟拇┐堂舾行?4.2%，特異性100%，符合率96.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值89.6%。并發(fā)癥:78 例中有9 例發(fā)生不同程度的氣胸，發(fā)病率為11.54%，肺壓縮最多1 例20%，2 周后自行吸收，無(wú)1 例應(yīng)用胸腔閉式引流;11 例肺內(nèi)針道少量滲血，10 例未經(jīng)處理幾天后自行吸收，另1 例術(shù)后咯血約50 ml，用垂體后葉素后止血;1 例術(shù)后1 d 胸腔大量出血，行手術(shù)切除腫瘤并止血，總出血發(fā)生率為16.67%。

圖1 肺結(jié)節(jié)三維重組。A:橫斷位 B:矢狀位 C:冠狀位 N:肺結(jié)節(jié)灶

圖2 肺結(jié)節(jié)穿刺。N:肺結(jié)節(jié)灶

3 討論

3.1 肺結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺肺活檢技術(shù)要領(lǐng)及體會(huì) CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的準(zhǔn)確性:本組肺結(jié)節(jié)穿刺病例的敏感性94.2%，特異性100%，準(zhǔn)確率96.1%，有3 例假陽(yáng)性，可能為穿取組織少或定位不夠準(zhǔn)確所致。因此我們體會(huì):在肺內(nèi)病灶，當(dāng)針尖接近病灶時(shí)作薄層上下掃描以明確針尖在病灶內(nèi)。肺內(nèi)病灶因?yàn)榭紤]到并發(fā)癥不宜進(jìn)針次數(shù)過(guò)多，一般1～2 次，穿刺針口經(jīng)不宜過(guò)粗，一般18 G 以下。較大結(jié)節(jié)病變可多次，并選用較粗的穿刺針以保證取得足夠組織。穿刺時(shí)最好有病理醫(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo)，可觀察有無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或決定所獲組織是否足夠，必要時(shí)立即重復(fù)穿刺可提高陽(yáng)性率。本組病例中有1 例肺內(nèi)結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，而組織學(xué)未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，手術(shù)證實(shí)為鱗癌，提示所取組織應(yīng)同時(shí)作細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，以提高成功率。肺結(jié)節(jié)病灶較小，對(duì)定位的精度要求較高。為此，應(yīng)在術(shù)前充分利用計(jì)算機(jī)輔助多平面重組技術(shù)，提高結(jié)節(jié)灶的三維空間定位精度。OHNO Y 等報(bào)道采用多平面重組技術(shù)，可使經(jīng)皮胸部CT 引導(dǎo)的活檢準(zhǔn)確率顯著提高［4］，與本文結(jié)果一致。

經(jīng)皮穿刺中有一定的假陰性率，所以陰性結(jié)果不能絕對(duì)除外惡性。一般來(lái)說(shuō)，良性病變的穿刺準(zhǔn)確性低于惡性腫瘤且特異性差。但穿刺為結(jié)核炎性肉芽腫等屬于肯定結(jié)果時(shí)僅需定期復(fù)查;但為出血壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，異形細(xì)胞等非特異陰性結(jié)果時(shí)，應(yīng)重新穿刺或在2，6，12，24月階段觀察病灶大小形態(tài)，生長(zhǎng)速度等。2年內(nèi)病灶無(wú)增大則屬良性可中止隨訪，當(dāng)臨床和影像高度懷疑惡性，而穿刺未獲肯定結(jié)果時(shí)應(yīng)建議手術(shù)。

3.2 肺結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防 肺穿刺常見(jiàn)的肺內(nèi)并發(fā)癥為氣胸及肺出血。本組氣胸發(fā)生率為11.54%，較文獻(xiàn)報(bào)道較低［5-6］，應(yīng)與穿此前結(jié)節(jié)的精確定位及穿刺路徑選擇有關(guān)，也可能因?yàn)楸窘M病例周?chē)筒≡钶^多。氣胸發(fā)生與病灶大小，離胸壁距離的遠(yuǎn)近有關(guān)。病灶越小，離胸壁越遠(yuǎn)氣胸發(fā)生率越高。此外，患者肺氣腫程度越高氣胸發(fā)生率越高。穿刺針粗細(xì)與肺氣腫的發(fā)生率也有密切關(guān)系［7］。穿過(guò)胸膜次數(shù)越多氣胸越易發(fā)生［8］，因此嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適粗細(xì)的穿刺針，和熟練的操作技術(shù)將有效減少氣胸的發(fā)生率。本研究借助計(jì)算機(jī)輔助定位技術(shù)，穿刺前計(jì)算穿刺方向和深度，有助于減少穿刺次數(shù);精確選定最短穿刺路徑，減少肺組織穿刺損傷，進(jìn)一步減低氣胸發(fā)生率。

本組中有11 例肺內(nèi)結(jié)節(jié)發(fā)生針道附近有滲血，發(fā)生率14.10%(11/78)，僅1 例發(fā)生咯血需垂體后葉素治療，其余均自行吸收。有1 例術(shù)后1 d 發(fā)生胸腔出血約1 000 ml，經(jīng)手術(shù)切除腫瘤并止血，可能操作時(shí)損傷肋間血管。但肋間血管CT不能顯示，因此熟悉它的解剖位置及減少穿刺次數(shù)才能有效減少出血的發(fā)生，術(shù)后及時(shí)CT 復(fù)查及常規(guī)止血藥物的應(yīng)用，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡快止血。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助三維重組精確定位肺結(jié)節(jié)有利于提高CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)病變活檢的準(zhǔn)確性及安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高陽(yáng)性率和診斷符合率。

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