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    腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床研究進(jìn)展

    2012-03-20 14:48:58林偉鵬
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012年1期
    關(guān)鍵詞:徑路腔鏡頸部

    林偉鵬

    (廣西武鳴縣人民醫(yī)院普外科,武鳴縣 530100)

    甲狀腺疾病是一種多發(fā)性疾病。發(fā)病人群中以30~50歲的中青年女性為多。由于發(fā)病人群的這一特性,腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy,ET)便隨著人們生活質(zhì)量的提高和對美容要求的提升而應(yīng)運(yùn)而生,并迅速發(fā)展為一門新技術(shù)。相對傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)(conventional thyroidectomy,CT)而言,ET不僅符合安全有效的基本要求,而且具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點[1]。國內(nèi)較早從事腔鏡外科的專家羅健[2]和胡三元[3]分別于2001年、2002年成功報道了8例和2例腔鏡甲狀腺良性腫物切除手術(shù)。目前,腔鏡技術(shù)在國內(nèi)得到了廣泛的開展和推廣,本文就ET的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

    1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

    1.1 適應(yīng)證 一般因醫(yī)院的腔鏡技術(shù)水平及醫(yī)生的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗而異,具有一定的相對性。目前臨床上總結(jié)的適應(yīng)證為:①甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm;②甲狀腺容積≤20 mL;③良性或低級濾泡性病變;④低度惡性的乳頭狀腺癌[4];⑤甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤6 cm;⑥Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢;⑦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部侵犯的低度惡性的甲狀腺癌等。Miccoli等[5]認(rèn)為,行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者,甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm,且為良性;而Hong等[6]通過無氣腹方式,胸骨前徑路,成功切除腫塊直徑≥4 cm。王存川等[7]認(rèn)為行腔鏡甲狀腺手術(shù)時,甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑應(yīng)≤6 cm,囊性結(jié)節(jié)直徑則可以≥6 cm。楊彥等[8]以直徑5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)作為初期開展手術(shù)的上限,并發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺結(jié)節(jié)在手術(shù)中較易進(jìn)行,安全性較好,結(jié)節(jié)所位于的部位對手術(shù)的影響關(guān)系不大。當(dāng)前國內(nèi)文獻(xiàn)報道一般認(rèn)為甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤6 cm,國外報道最大直徑為8 cm。目前雖然對甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為以直徑≤6 cm為佳。

    1.2 禁忌證 禁忌證是ET發(fā)展中的制動器。禁忌證有甲狀腺惡性腫瘤、難以糾正的凝血機(jī)制障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)、大于6 cm的甲狀腺腫、有頸前手術(shù)史者等。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,禁忌證范圍會變窄。

    2 手術(shù)操作方法

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的是判斷甲狀腺疾病的性質(zhì)、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證;因此,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史,完善術(shù)前檢查。②心理準(zhǔn)備:患者對手術(shù)的了解較少,心理負(fù)擔(dān)較大,擔(dān)心腔鏡手術(shù)成功率、安全性、費(fèi)用的問題;因此,醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前應(yīng)耐心講解手術(shù)過程以及術(shù)后恢復(fù)情況、美容效果,減輕患者心理壓力,同時把腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點介紹給患者,使患者能以良好的心態(tài)配合手術(shù)。③對手術(shù)體位的練習(xí),要從病人入院開始,指導(dǎo)病人進(jìn)行適度的頭頸過伸位的練習(xí)。④手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。⑤胃腸道準(zhǔn)備等。

    2.2 手術(shù)徑路及操作方法 目前,ET徑路根據(jù)手術(shù)空間的建立途徑不同大致可分為四類:頸部三孔徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路、乳暈徑路。頸部三孔徑路最初由德國Gagner等[9]創(chuàng)立,在胸骨切跡上方正中做25 mm切口,沿頸白線切開帶狀肌,用手指鈍性分離氣管前筋膜,置入腔鏡,在其監(jiān)視下,用常規(guī)器械及腔鏡器械操作。鎖骨下徑路2002年由Oshima等[10]報道,在腫瘤側(cè)鎖骨下做10~15 mm切口,向甲狀腺方向分離,沿頸闊肌深面游離后,在頸闊肌平面下穿過2條kirscher鋼絲,提起固定于L形提拉裝置上,建立手術(shù)空間,于對側(cè)鎖骨下及腫瘤側(cè)頸側(cè)部分別穿刺5 mm trocar進(jìn)行操作。這兩種徑路具有手術(shù)時間短、操作距離近、分離空間小、創(chuàng)傷輕微、手術(shù)空間維持方便等優(yōu)點,便于開展。但這兩種徑路多在頸部留有細(xì)小的手術(shù)瘢痕,美容效果不夠理想。Ikeda等[11]報道了腋窩徑路,手術(shù)操作為懸吊腫瘤側(cè)上肢,使腋窩暴露。在腋窩處做3 cm切口,沿胸大肌筋膜淺層頸闊肌下分離至甲狀腺,穿刺12 mm trocar,縫線固定;注入壓力為4 mm Hg CO2氣體,再置入腔鏡,在其監(jiān)視下于觀察孔下方穿刺2個5 mm trocar,置入抓鉗、超聲刀等腔鏡器械。此術(shù)式雖然美容效果最好,但不便處理對側(cè)的甲狀腺病,使其應(yīng)用受到限制。2000年Ohgami等[12]報道了乳暈徑路,該徑路于腫瘤側(cè)乳暈5 mm切口,對側(cè)同一位置做12 mm切口,腔鏡直視下穿刺5 mm、10 mm trocar,插入相應(yīng)腔鏡器械。該徑路避免了頸部手術(shù)切口,美容效果好,并可同時處理左、右側(cè)甲狀腺病變,術(shù)后頸部無切口,胸部手術(shù)瘢痕小,部位更隱蔽,易被內(nèi)衣遮掩,最符合現(xiàn)代審美觀,已被大多數(shù)學(xué)者所接受,應(yīng)用最為廣泛。其缺點是切口距病灶較遠(yuǎn),分離皮膚范圍較大,容易出現(xiàn)皮下積液,操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷較其他路徑大。筆者認(rèn)為,對于具體術(shù)式的選擇,應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要、病人的要求、及醫(yī)生的把握度進(jìn)行斟酌。

    3 并發(fā)癥及其防治

    3.1 特有并發(fā)癥及防治 皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、皮膚紅腫、淤斑、積液等,是ET特有的主要并發(fā)癥。韓國Bae等[13]報道,其對1998到2005年期間1 616例采用ET進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪和調(diào)查問卷,發(fā)現(xiàn)皮膚感覺異樣是最常見的并發(fā)癥。皮下氣腫主要是因為CO2注入壓力控制不當(dāng),或手術(shù)時間過長所致。通過控制CO2壓力(68 mmHg)可以避免,手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡可能地排盡頸前及上胸部CO2氣體,以減少CO2的吸收。高碳酸血癥和呼吸性酸中毒主要是因為CO2氣體在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥,改變NaHCO3/H2CO3的正常比例,產(chǎn)生呼吸性酸中毒??梢酝ㄟ^觀察患者呼吸變化,給予吸氧,增加吸氧量,增加呼吸的頻率和肺通氣量,可以得到糾正。皮膚紅腫、淤斑、積液等,這可能與不正確的手術(shù)操作,過度損傷皮下脂肪層、皮下小血管或真皮層有關(guān)。余振梅等[14]認(rèn)為,熟悉喉返神經(jīng)正常解剖和變異,根據(jù)病人具體情況進(jìn)行仔細(xì)操作,是避免喉返神經(jīng)損傷,特別是永久性損傷的關(guān)鍵。趙平武等[15]報道,其對15例患者行經(jīng)雙側(cè)乳暈三孔法腔鏡甲狀腺手術(shù),術(shù)后1例頸部皮膚灼傷,1例胸部出現(xiàn)了皮下積液,認(rèn)為減少及避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵在于,熟練掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)及腔鏡操作技術(shù)。

    3.2 常見并發(fā)癥 ET的其他并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)大致相同,如術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下、術(shù)后血腫等,其中喉返神經(jīng)損傷是最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥之一[15,16]。喉返神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)聲音嘶啞,甚至呼吸困難。究其原因主要有切斷、鉗夾、牽拉或超聲刀熱損傷等直接造成的損傷,但由于腔鏡的放大作用,術(shù)中容易識別喉返神經(jīng),從而一定程度上ET較CT誤損傷發(fā)生率低。但李鋒等[17]認(rèn)為,ET由于鏡面觀察面積小,視野較為狹窄,遇有細(xì)小出血更易影響術(shù)中操作,損傷喉返神經(jīng)的可能性較大。無論如何,喉返神經(jīng)損傷都是甲狀腺手術(shù)面臨的難題之一。為此,大量保護(hù)或預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的探索研究成為了熱點,各家的觀點也不盡相同。有學(xué)者認(rèn)為[17,18]術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是避免損傷的好方法,但王永福[19]認(rèn)為,顯露過程增加了損傷的可能性。筆者認(rèn)為,是否顯露喉返神經(jīng)不能一概而論,應(yīng)根據(jù)手術(shù)熟練度和患者的具體情況而定。

    4 手術(shù)評價

    4.1 療效評價 ET瘢痕隱蔽,達(dá)到了很好的美容效果,患者術(shù)后疼痛輕,住院時間短,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加,得到了患者和醫(yī)務(wù)人員的充分肯定。龐泓等[20]對47例ET與CT療效進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后住院時間、疼痛評估ET組均優(yōu)于CT組。而術(shù)后并發(fā)癥ET組與CT組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ET的療效得到了充分肯定。

    4.2 安全性評價 盡管ET具有很好的美容效果,手術(shù)療效評價也高,但其手術(shù)需在皮下建立空間和CO2氣體灌注,對組織增加損傷。組織受到損傷后,機(jī)體就會對內(nèi)外環(huán)境刺激做出非特異性生理反應(yīng),即應(yīng)激反應(yīng),白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白常作為應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)。Lombardi等[21]通過臨床隨機(jī)對照研究,對圍手術(shù)期白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行監(jiān)測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ET與CT手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)會對機(jī)體造成創(chuàng)傷,機(jī)體創(chuàng)傷會引起免疫力的下降,在一定的范圍內(nèi),手術(shù)創(chuàng)傷越大,機(jī)體免疫功能受損就越嚴(yán)重。孫志剛等[22]對ET與CT對機(jī)體免疫功能的影響進(jìn)行了研究,分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、第2天和第3天采集外周靜脈血,流式細(xì)胞儀檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞比例),免疫散射比濁法測定免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM),C-反應(yīng)蛋白(CRP)及補(bǔ)體C3、C4含量。結(jié)果兩組中CD3、CD8+T淋巴細(xì)胞和補(bǔ)體C4在術(shù)后1 d較術(shù)前均明顯下降,IgG和補(bǔ)體C3在術(shù)后1 d和2 d較術(shù)前均明顯下降,CRP在術(shù)后1 d和2 d較術(shù)前均明顯上升;但兩組間,各免疫指標(biāo)的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。認(rèn)為兩組對機(jī)體免疫功能均有一定程度的抑制作用,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,從機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體免疫力的變化情況來比較,ET并沒有增加對機(jī)體的損傷。從手術(shù)操作上看,雖然ET需要在胸、頸部皮下分離來制造手術(shù)空間,但是在胸、頸部筋膜淺、深層之間潛行進(jìn)行,兩層之間為疏松結(jié)締組織,易于分離和推進(jìn),這也許是ET沒有增加機(jī)體損傷的主要原因。

    4.3 患者主觀評價 隨著生活質(zhì)量的提高,人們除了注重生理創(chuàng)傷降低之外,心理感受也是一個重要指標(biāo)。甲狀腺術(shù)后暫時性的聲音改變和吞咽不適會給患者帶來心理負(fù)擔(dān)和焦慮的 心情[23]。易占波 等[24]通 過 癥 狀自評量表(symptom check list 90,SCL-90)研究患者甲狀腺術(shù)后1個月內(nèi)的心理狀況,ET組患者SCL-90軀體化、人際關(guān)系、焦慮、抑郁4個因子評分明顯小于CT組(P<0.05),ET組術(shù)后頸部不適及吞咽困難發(fā)生率明顯小于CT組(P<0.05),ET組術(shù)后患者的心理狀況明顯好于CT組。ET能降低術(shù)后吞咽不適及頸前區(qū)活動不適的發(fā)生率,頸部無手術(shù)瘢痕、美容效果好等,符合人們對美的追求,亦可稱為“心理微創(chuàng)”手術(shù)。這也是此項技術(shù)得到迅速發(fā)展和推廣的關(guān)鍵原因之一。

    近十幾年來,ET從無到有,作為一種全新的手術(shù)方式,處在早期的發(fā)展期,并逐步走向成熟[25]。目前,ET還存在許多不足之處,如需要先進(jìn)的器械,對手術(shù)醫(yī)生要求高,不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗,更需要內(nèi)鏡手術(shù)技能,手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)準(zhǔn)備時間長,醫(yī)療費(fèi)用高等。但ET是甲狀腺手術(shù)的一種革新,具有頸部無手術(shù)瘢痕、美容效果好、頸部皮膚神經(jīng)損傷少或不被損傷、麻木及感覺異常極少發(fā)生、頸部皮瓣游離較小、吞咽不適程度較輕等優(yōu)點,最重要的是,其滿足了當(dāng)前女性對美的追求心理,能滿足患者的主觀心理需要,是一個具有鮮明時代性的產(chǎn)物。相信隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和器械設(shè)備的改進(jìn),腔鏡甲狀腺切除術(shù)會得到更好的完善,腔鏡甲狀腺切除術(shù)將得到更廣泛的推廣和使用,必將會有更多的甲狀腺疾病患者可以享受到此項技術(shù)帶來的優(yōu)越性和好處。

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