顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的微創(chuàng)治療(附47例報(bào)告)

李松年

(廣西柳州高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545002)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因動(dòng)脈瘤破裂引起，在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病因中約占85%[1]。治療上除了應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤外，還需盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，否則，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)以及可能發(fā)生的腦積水將影響治療的效果。我院2010年3月至2011年2月共收治經(jīng)頭顱CT、全腦血管造影術(shù)證實(shí)的此類患者47例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共47例，其中男35例，女12例，年齡38～79歲，平均52.3歲，發(fā)病至入院時(shí)間0.5～30 h，平均6.2 h，無(wú)頭部外傷史。所有患者均以突發(fā)劇烈的頭痛起病，伴有嘔吐34例，發(fā)生不同程度意識(shí)障礙13例(其中5例昏迷)，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹7例，腦膜刺激征均呈陽(yáng)性。術(shù)前按Hunt-Hess分級(jí):1級(jí)5例，2級(jí)29例，3級(jí)8例，4級(jí)5例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT平掃檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中前縱裂池為主6例，一側(cè)外側(cè)裂池為主4例，環(huán)池前半部為主19例，環(huán)池后半部為主15例，第四腦室3例，出血量不等，其中5例出血量較大，出現(xiàn)腦室系統(tǒng)積血并急性梗阻性腦積水征象;所有患者在發(fā)病后72 h內(nèi)進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，均證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)29例，椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)18例。

1.3 治療方法 42例采用腰大池穿刺置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，5例行側(cè)腦室額角穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)。所有患者腦脊液引流術(shù)前均經(jīng)頭顱CT、全腦血管造影術(shù)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并在破裂的動(dòng)脈瘤得到血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉治療后即進(jìn)行引流。腦脊液引流時(shí)間3～10 d，平均6.3 d;腦脊液引流量:控制引流，每24 h在150～250 mL;引流期間注意對(duì)腦脊液的性狀進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)。

1.4 結(jié)果 治愈41例占87.2%;中殘3例、重殘1例，二者共占8.5%;死亡2例占4.3%;其中并發(fā)腦積水2例占4.3%，采用側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)治愈。

2 討論

近年來(lái)，隨著早期顯微外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞介入治療的干預(yù)，SAH后再出血率明顯下降，CVS正逐漸成為SAH患者致死和致殘的首要原因。SAH患者60%以上會(huì)發(fā)生CVS，32.4% ～42%常發(fā)展為嚴(yán)重的有癥狀CVS，即遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損[2]，經(jīng)積極治療后仍有約50%遺留神經(jīng)功能缺損或死亡[3]。而SAH后發(fā)生CVS的機(jī)制，目前認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔血液和紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白(OxyHb)是CVS發(fā)生的第一推動(dòng)力，起關(guān)鍵作用[4]。因此，對(duì)于因動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的SAH，除了應(yīng)早期病因治療外，還需盡早的清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血、紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物以及縮血管活性物質(zhì)，以預(yù)防或減少SAH后CVS和繼發(fā)性腦積水的發(fā)生，改善患者的預(yù)后[5]。腦脊液引流可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及減少其他致痙攣物質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦積水。常用的方法包括反復(fù)腰穿引流血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流、腰椎穿刺置管持續(xù)引流[6]。

在本組病例中，采用腰大池穿刺置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)35例，側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)5例，結(jié)果治愈41例，致殘(中殘+重殘)4例，死亡2例，療效滿意，與有關(guān)報(bào)道[5]近似。至于使用哪一種腦脊液持續(xù)引流方法，結(jié)合本組患者的頭顱CT掃描所示和臨床表現(xiàn)、治療方法及結(jié)果，我們有如下體會(huì):①頭顱CT掃描顯示出血量大，并導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，同時(shí)伴明顯意識(shí)障礙，尤其是已發(fā)生腦疝者，應(yīng)采取側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，而不宜進(jìn)行腰大池穿刺置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，以免由于大腦幕上下的壓力差而引發(fā)枕骨大孔疝，危及生命。②除此之外，只要穿刺局部皮膚無(wú)感染灶，無(wú)明顯脊椎畸形，對(duì)大部分患者建議采取腰大池穿刺置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，而不采用單純的腰椎穿刺術(shù)。原因是后者存在以下缺點(diǎn):需反復(fù)多次進(jìn)行，增加了患者的痛苦，少部分老年患者還可因脊椎骨質(zhì)增生和椎間韌帶變性機(jī)化至穿刺失敗，尤其是每次引流的腦脊液量少，達(dá)不到更好更快的引流網(wǎng)膜下腔的積血，以清除紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物以及縮血管活性物質(zhì)。而借助硬膜外麻醉穿刺針進(jìn)行的腰大池穿刺置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)可以避免上述缺點(diǎn)。③控制引流，以免過(guò)度引流而導(dǎo)致顱內(nèi)出血或顱內(nèi)積氣的發(fā)生。方法是將引流裝置的高度置于側(cè)腦室或腰大池平面15～20 cm以上，或通過(guò)調(diào)節(jié)引流裝置的引流閥調(diào)控引流速度為5～10滴/min，腦脊液引流量在150～250 ml/24 h。④不論是手術(shù)穿刺過(guò)程中，還是術(shù)后每次取腦脊液進(jìn)行常規(guī)及生化檢查時(shí)都要強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。同時(shí)，盡可能縮短置管時(shí)間，一般不超過(guò)1周，一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液的外觀和常規(guī)生化檢查有可疑感染者，即予拔管。⑤術(shù)后注意固定好引流管和引流裝置的接頭，防止滑脫或扯脫，以及引流管和引流裝置打折，以保持引流管的通暢。

總之，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，在病因干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)出血量及是否發(fā)生急性梗阻性腦積水情況，盡早采用腰大池或側(cè)腦室穿刺置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，可更快引流蛛網(wǎng)膜下腔積血，更有效地防治腦血管痙攣，以及腦積水的發(fā)生，從而提高療效。

[1]馬廉亭，楊 銘.腦脊髓血管病血管內(nèi)治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2010:308－311.

[2]Wilson SR，Hirsch NP，Appleby I.Management of subarachnoid hemorrhage in a non-neurosurgical centre[J].Anaesthesia，2005，60(5):470－485.

[3]Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide:review new hypothesis and proposed treatment[J].Pharmacol Ther，2005，105(1):23－56.

[4]Bozena AMV，Weir BKA，MacDonald RL，et al.Intracellular mechanisms involved in the responses of cerebrovascular smooth-muscle cell to hemoglobin[J].J Neurosurg，1994，80(2):261 －268.

[5]盧旺盛，田增民.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，17(4):234 －237.

[6]王 碩.腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)[J].中國(guó)卒中雜志，2008，5(3):357 －359.