炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)解讀

胡品津

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科(510655)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。在我國，IBD 的發(fā)病逐漸增加，已成為我國常見的消化系疾病。近年來國內(nèi)外對該病的研究進(jìn)展很快，有必要對我國2007年制定的共識意見作修訂。本共識修訂程序遵循國際慣例，包括6個(gè)步驟，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)搜集和分析并注重國內(nèi)研究成果，共識的主要觀點(diǎn)均經(jīng)專家組全體成員投票通過。新修訂的共識意見力求更能反映新進(jìn)展，內(nèi)容更全面、深入，更具臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。茲就新共識對2007年共識主要的修改內(nèi)容簡介如下。

UC的診斷和治療

一、疾病評估方面，臨床類型中，廢棄了暴發(fā)型，因該型概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識上的混亂，可將其歸在重度UC中。病變范圍推薦采用蒙特利爾分類，即分為直腸型(E1)、左半結(jié)腸型(E2)和廣泛結(jié)腸型(E3)，這一分型法特別有助癌變危險(xiǎn)度的估計(jì)［1］。疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度仍沿用改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)，并指出改良Mayo評分因有量化標(biāo)準(zhǔn)，更多用于科學(xué)研究和療效評估。

二、鑒別診斷上，特別指出應(yīng)注意UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染，近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)此種情況并不少見，會導(dǎo)致病情加重，影響預(yù)后，而確診有賴特殊檢查方法［2，3］。

三、療效標(biāo)準(zhǔn)方面，強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，并對各項(xiàng)療效評定給出了明確標(biāo)準(zhǔn)。

四、藥物治療方面，對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部聯(lián)合用藥療效更佳［4］。增加了硫嘌呤類藥物和英夫利西在激素依賴UC治療的應(yīng)用指征和價(jià)值［5］。

五、對急性重度活動(dòng)性UC處理提出了明確的程序和詳細(xì)說明［6］:住院積極治療。靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療。在靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療約5 d仍然無效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。轉(zhuǎn)換治療方案，一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效者才手術(shù)治療;二是立即手術(shù)治療。轉(zhuǎn)換治療方案的選擇取決于病情、內(nèi)外科溝通和醫(yī)患溝通。環(huán)孢素是“拯救”治療的主要藥物。

CD的診斷和治療

一、診斷標(biāo)準(zhǔn):指出CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。提出了CD的診斷要點(diǎn)，包括臨床疑診、臨床擬診、臨床診斷、病理確診和臨床確診的要點(diǎn)。

二、小腸檢查在CD診斷的重要性:強(qiáng)調(diào)無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)以及進(jìn)行疾病評估。CT或磁共振腸道顯像(CT/MR enterography，CTE/MRE)是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查［7］。指出小腸膠囊內(nèi)鏡檢查和氣囊輔助式小腸鏡檢查的價(jià)值以及應(yīng)用指征［8］。提出了CD診斷步驟中內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查的流程。

三、疾病評估:推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行臨床分型，即包括確診年齡、病變部位和疾病行為。沿用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度，并強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度以及炎癥標(biāo)志物如血清C反應(yīng)蛋白水平亦是疾病活動(dòng)性評估的重要參考指標(biāo)［9］。

四、鑒別診斷:指出與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核，腸道白塞(Behcet)病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當(dāng)困難。共識中以附件形式列出了回結(jié)腸型CD與腸結(jié)核鑒別的臨床、內(nèi)鏡、病理和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及診斷性抗結(jié)核治療療效評定標(biāo)準(zhǔn)，充分反映了近年國內(nèi)有關(guān)研究成果。

五、療效標(biāo)準(zhǔn):沿用CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)，并對各項(xiàng)療效評定給出明確標(biāo)準(zhǔn)。指出近年提出的黏膜愈合(mucosal healing，MH)是CD藥物療效評定的客觀指標(biāo)，MH與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)［10］。

六、活動(dòng)期CD的治療:生物制劑的廣泛應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)。因此，對藥物治療方案的選擇應(yīng)從兩個(gè)角度綜合考慮，一是根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)，二是根據(jù)對病情預(yù)后的估計(jì)。提出“病情難以控制”(disabling disease)的概念應(yīng)用于對病情預(yù)后的估計(jì)，并列出“病情難以控制”的高危因素［11］。對一般患者可遵循傳統(tǒng)的“升階治療”原則;而對有2個(gè)或以上高危因素的患者或以往接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁(一般指復(fù)發(fā)每年≥2次)的患者宜考慮予早期積極的治療(新近提出的“降階治療”或“加速升階治療”)，即治療一開始卻予英夫利西或激素聯(lián)合免疫抑制劑(硫嘌呤類藥物或甲氨喋呤)［12，13］。

七、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療:強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解，指出氨基水楊酸制劑對激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物是目前維持治療的主要藥物［13，14］，無效或不耐受可試改用甲氨蝶呤。使用英夫利西誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以英夫利西維持治療。對硫嘌呤類藥物以及英夫利西使用方法的國內(nèi)外現(xiàn)狀作了較深入討論，特別指出:硫嘌呤類藥物存在量效關(guān)系，劑量不足會影響療效，劑量太大不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)又不能接受，因此推薦一個(gè)適合國人的目標(biāo)劑量范圍亟待研究解決;使用英夫利西前必須仔細(xì)排除各種感染，對國人尤其應(yīng)注意結(jié)核菌感染(活動(dòng)性或隱性)和乙型肝炎病毒感染。

八、外科手術(shù)問題:外科手術(shù)在CD治療中占重要地位，相當(dāng)部分CD患者最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，CD的治療仍以內(nèi)科治療為主。因此，CD的治療特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)外科的密切配合。內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在CD治療全過程中慎重評估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，并與外科醫(yī)師配合，力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)。

肛瘺是CD的常見表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，新共識專列一節(jié)加以闡述。應(yīng)通過影像學(xué)檢查(如盆肛MRI)和麻醉下肛門指檢(EUA)了解瘺管的解剖結(jié)構(gòu)以及是否合并膿腫形成，在此基礎(chǔ)上制定治療方案。如有膿腫形成先行充分引流。有癥狀的肛瘺首選抗菌藥物，如甲硝唑和(或)環(huán)丙沙星治療，并以硫嘌呤類藥物維持治療。肛瘺非切割掛線以暢通瘺管引流是最常用的外科輔助治療。英夫利西對肛瘺有明確療效［15］，有條件可列為首選藥物，與抗菌藥物和外科聯(lián)合治療可明顯提高療效，治療過程中盆肛MRI監(jiān)測有助指導(dǎo)治療［16］。

CD并發(fā)癥是外科手術(shù)指征，但炎癥性狹窄腸梗阻宜先行內(nèi)科治療，腹腔膿腫應(yīng)先行經(jīng)皮膿腫引流和抗感染治療，必要時(shí)再行手術(shù)處理病變腸段。新共識強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)時(shí)機(jī)，指出需要手術(shù)的CD患者往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用激素，因而存在巨大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科醫(yī)師對此應(yīng)有足夠的認(rèn)識，以避免盲目的無效治療而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期的處理十分重要。

CD腸切除術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防仍是未解之難題。美沙拉秦、硫嘌呤類藥物和咪唑類抗菌藥物對預(yù)防內(nèi)鏡和臨床復(fù)發(fā)有一定療效。初步報(bào)道英夫利西對預(yù)防術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)發(fā)有較好療效。目前就CD術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防比較一致的意見是:①對有術(shù)后早期復(fù)發(fā)高危因素的患者宜盡早(術(shù)后2周)予積極干預(yù);②術(shù)后半年、1年時(shí)以及之后定期行結(jié)腸鏡復(fù)查，根據(jù)內(nèi)鏡復(fù)發(fā)與否以及程度給予或調(diào)整藥物治療［17］。

新共識對每個(gè)主要觀點(diǎn)都有較為詳細(xì)和具體的表述，并附有相應(yīng)的參考文獻(xiàn)，可以據(jù)此深入領(lǐng)會，運(yùn)用于臨床實(shí)踐和臨床研究中。

1 Biancone L，Michetti P，Travis S，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).European evidencebased Consensus on the management of ulcerative colitis:Special situations［J］.J Crohns Colitis，2008，2(1):63-92.

2 Berg AM，Kelly CP，F(xiàn)arraye FA.Clostridium difficile infection in the inflammatory bowel disease patient［J］.Inflamm Bowel Dis，2012 ［Epub ahead of print］.

3 Kandiel A，Lashner B.Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease［J］. Am J Gastroenterol，2006，101(12):2857-2865.

4 Safdi M，DeMicco M，Sninsky C，et al.A double-blind comparison oforalversus rectalmesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis［J］. Am J Gastroenterol， 1997， 92(10):1867-1871.

5 Rutgeerts P，Sandborn WJ，F(xiàn)eagan BG，et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis［J］.N Engl J Med，2005，353(23):2462-2476.

6 Bitton A，Buie D，Enns R，et al;Canadian Association of Gastroenterology Severe Ulcerative Colitis Consensus Group.Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto consensus statements［J］.Am J Gastroenterol，2012，107(2):179-194.

7 冉志華，童錦祿.影像學(xué)技術(shù)在克羅恩病診斷中的應(yīng)用［J］.中華消化雜志，2011，31(3):186-190.

8 Bourreille A，Ignjatovic A，Aabakken L，et al;World Organisation of Digestive Endoscopy(OMED)and the European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease:an international OMEDECCO consensus［J］. Endoscopy，2009，41(7):618-637.

9 Jones J，Loftus EV Jr，Panaccione R，et al.Relationships between disease activity and serum and fecal biomarkers in patients with Crohn’s disease［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6(11):1218-1224.

10 Baert F，Moortgat L，Van Assche G，et al;Belgian InflammatoryBowelDiseaseResearch Group;North-Holland Gut Club.Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn’s disease［J］.Gastroenterology，2010，138(2):463-468.

11 Beaugerie L，Seksik P，Nion-Larmurier I，et al.Predictors of Crohn’s disease［J］.Gastroenterology，2006，130(3):650-656.

12 Panaccione R，Rutgeerts P，Sandborn WJ，et al.Review article:treatment algorithms to maximize remission and minimize corticosteroid dependence in patients with inflammatory bowel disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28(6):674-688.

13 Dignass A，Van Assche G，Lindsay JO，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease:Current management［J］.J Crohns Colitis，2010，4(1):28-62.

14 Prefontaine E，Sutherland LR，Macdonald JK，et al.Azathioprine or6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009(1):CD000067.

15 Sandborn WJ，F(xiàn)azio VW，F(xiàn)eagan BG，et al;American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee.AGA technical review on perianal Crohn’s disease［J］. Gastroenterology， 2003， 125 (5):1508-1530.

16 Tozer P，Ng SC，Siddiqui MR，et al.Long-term MRI-guided combined anti-TNF-α and thiopurine therapy for crohn’s perianal fistulas［J］.Inflamm Bowel Dis，2012，18(10):1825-1834.

17 Ng SC，Kamm MA.Management of postoperative Crohn’s disease［J］.Am J Gastroenterol，2008，103(4):1029-1035.