探討護(hù)理教學(xué)中評(píng)判性思維的培養(yǎng)策略

李 儉

（玉林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 玉林 537000）

在臨床護(hù)理學(xué)科中，評(píng)判性思維就是對(duì)服務(wù)患者的護(hù)理問(wèn)題的確立及其解決方法的思維和推理過(guò)程，臨床護(hù)理人員只有具備了良好的評(píng)判性思維能力，才能夠在臨床護(hù)理工作中較好滿足患者的需要，及時(shí)有效解決他們的問(wèn)題[1]。在傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)中，主要是以教師課堂講授為主，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)講、被動(dòng)接受，這種“灌輸式”的教學(xué)方法嚴(yán)重束縛了學(xué)生評(píng)判性思維的發(fā)展。筆者借鑒國(guó)內(nèi)外同行的經(jīng)驗(yàn)，在臨床護(hù)理教學(xué)中對(duì)評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)進(jìn)行初步的嘗試和探討，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 正確認(rèn)識(shí)評(píng)判性思維

1.1 評(píng)判性思維的概念

評(píng)判性思維也叫批判性思維，它的概念源于哲學(xué)，最早的概念是1964年由Watson和Glaser提出的。他們認(rèn)為，評(píng)判性思維是發(fā)展技能、主體知識(shí)和實(shí)踐者態(tài)度的綜合體現(xiàn)。目前，這一概念已被大多數(shù)學(xué)者作為護(hù)理研究的依據(jù)[2]。公認(rèn)的定義是由美國(guó)哲學(xué)學(xué)會(huì)（American Philosophical Association，APA）應(yīng)用Delphi方法得出的，該定義闡述了評(píng)判性思維是有目的地自我調(diào)節(jié)的判斷過(guò)程，是個(gè)體對(duì)相信什么或做什么作出判斷的、互動(dòng)的、反映性的推理過(guò)程[3]。從護(hù)理的角度來(lái)看，它應(yīng)該是對(duì)臨床上復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題有目的地進(jìn)行分析、判斷、反思、推理及決策的過(guò)程。

1.2 評(píng)判性思維的構(gòu)成

評(píng)判性思維的組成包括專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、評(píng)判性思維技能和評(píng)判性思維態(tài)度。專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)包括專業(yè)基本知識(shí)、基本理論和專業(yè)基本技能；經(jīng)驗(yàn)主要是通過(guò)學(xué)習(xí)和工作積累；評(píng)判性思維技能是評(píng)判性思維的核心，包括評(píng)判性分析、作出推論、區(qū)分事實(shí)與看法、判斷資料的可信性、歸納推理和演繹推理等內(nèi)容；評(píng)判性思維態(tài)度則由自信、獨(dú)立思考、公正、誠(chéng)實(shí)、謙虛、責(zé)任心、好奇心、冒險(xiǎn)和勇氣、創(chuàng)造性、執(zhí)著等組成。

1.3 評(píng)判性思維在護(hù)理工作中的重要性

隨著人們對(duì)健康的重視，護(hù)理工作對(duì)象從患者擴(kuò)大至不同健康狀況的人；工作場(chǎng)所由醫(yī)院擴(kuò)展到各個(gè)社區(qū)；護(hù)理內(nèi)容由單純的軀體護(hù)理擴(kuò)展至全身心護(hù)理；護(hù)理人員的工作也發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變：由簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑和提供生活照顧轉(zhuǎn)向了集護(hù)理、管理、科研為一體的多元角色。這些轉(zhuǎn)變都要求護(hù)理人員充分發(fā)揮自身的潛能。要使工作方法從被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，需將評(píng)判性思維融入護(hù)理工作中，因?yàn)樵u(píng)判性思維是護(hù)理程序中判斷和決策制訂的思維過(guò)程，是護(hù)理人員作出正確決策的根本，同時(shí)還是護(hù)理科研的基礎(chǔ)。

2 評(píng)判性思維的培養(yǎng)策略

2.1 教師角色和行為的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的教師角色過(guò)于強(qiáng)調(diào)教師的教授功能，忽視了學(xué)生的主體作用，抑制了學(xué)生思維的發(fā)展。把教師角色轉(zhuǎn)換成學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和同伴，讓教師既是學(xué)生學(xué)習(xí)的傳授者又是學(xué)生學(xué)習(xí)的示范者和朋友，教師和學(xué)生之間則是共同協(xié)作的關(guān)系。提倡在課堂上教師和學(xué)生之間平等交流，心態(tài)自由開(kāi)放，敢于質(zhì)疑提問(wèn)，敢于發(fā)表與教師不同的意見(jiàn)和觀點(diǎn)，敢于提出與課本不同的看法。只有這樣的教學(xué)氛圍才有助于學(xué)生評(píng)判性思維的養(yǎng)成。

2.2 教師應(yīng)遵循的原則

要培養(yǎng)和評(píng)價(jià)學(xué)生的評(píng)判性思維，教師首先需成為一名評(píng)判性思維者，并能維護(hù)評(píng)判性思維者的自我價(jià)值。在觀點(diǎn)上注意傾向于評(píng)判性思維者，或者表達(dá)出對(duì)評(píng)判性思維者所做努力的支持，經(jīng)常反思和反映評(píng)判性思維者的觀點(diǎn)和行為。多鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行批判性的思考和模擬評(píng)判性思維，要定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)了解他們的進(jìn)展。

2.3 培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維常用的教學(xué)方法

2.3.1 蘇格拉底式問(wèn)答法 蘇格拉底式問(wèn)答法被后人稱為“接生術(shù)”、“頭腦助產(chǎn)術(shù)”，也就是思維批判術(shù)。這種方法包括兩個(gè)階段：系統(tǒng)提問(wèn)和進(jìn)行比較。第一階段由教師設(shè)計(jì)開(kāi)放性問(wèn)題，有多種可能答案，通常沒(méi)有一種答案是完全正確的，讓學(xué)生從不同角色考慮不同方案并作出選擇。在第二階段的問(wèn)題側(cè)重于讓學(xué)生在患者之間進(jìn)行比較，從一個(gè)患者到另一個(gè)患者、從一種情形到另一種情形中獲得學(xué)習(xí)知識(shí)。這種方法通過(guò)不斷提問(wèn)來(lái)暴露對(duì)方觀點(diǎn)中的錯(cuò)誤，使對(duì)方對(duì)自己的錯(cuò)誤、缺陷有所認(rèn)識(shí)，并通過(guò)提問(wèn)激發(fā)對(duì)方思維，促使對(duì)方在拋棄錯(cuò)誤、克服偏見(jiàn)的過(guò)程中逐步接近正確和合理的觀點(diǎn)。這種教學(xué)方法的本質(zhì)是通過(guò)不斷提出問(wèn)題來(lái)激發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生解決問(wèn)題，并通過(guò)這一過(guò)程來(lái)使學(xué)生掌握評(píng)判性思維的基本方法。

2.3.2 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法也叫PBL學(xué)習(xí)法，最早起源于美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，1986年引入我國(guó)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。它是“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與性。具體做法是：在護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)中，教師在講授疾病的護(hù)理時(shí)，圍繞著一個(gè)具體患者的護(hù)理，先提出相關(guān)問(wèn)題，然后讓學(xué)生以問(wèn)題為中心進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)學(xué)生要充分應(yīng)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行探索、總結(jié)及歸納，最后來(lái)選用適當(dāng)?shù)慕鉀Q策略、推理技能，以達(dá)到獲取解決這一問(wèn)題所需要的知識(shí)和技能。這種教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，有利于評(píng)判性思維能力的形成。

2.3.3 合作學(xué)習(xí)法 合作學(xué)習(xí)是在教學(xué)中運(yùn)用小組學(xué)習(xí)的形式，讓學(xué)生共同開(kāi)展學(xué)習(xí)活動(dòng)，最大限度地促進(jìn)自己以及他人學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式。具體操作是：教師根據(jù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容來(lái)分組，可以由不同學(xué)習(xí)層次（優(yōu)、中、差）的學(xué)生組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，也可以由同一學(xué)習(xí)水平的學(xué)生組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組。通過(guò)對(duì)同一問(wèn)題的共同學(xué)習(xí)后進(jìn)行討論，以論題為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生要敢于提出不同的意見(jiàn)和觀點(diǎn)，同時(shí)也要接受多方面的觀點(diǎn)，參與對(duì)立的討論及解決問(wèn)題的決策活動(dòng)。通過(guò)合作學(xué)習(xí)，不僅能夠增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、提高其學(xué)習(xí)成績(jī)，而且能夠提高他們的社會(huì)交往能力，建立起一種友愛(ài)、合作的人際關(guān)系。人本主義合作學(xué)習(xí)模式是21世紀(jì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要，它強(qiáng)調(diào)合作、團(tuán)結(jié)、創(chuàng)新、批判性思維和自我評(píng)估。在思辯性討論中，不同的、更好的觀點(diǎn)將被采納。MefCalfe指出，合作學(xué)習(xí)可以促進(jìn)學(xué)生在多學(xué)科護(hù)理實(shí)踐中評(píng)判性思維能力的發(fā)展[4]。

2.3.4 以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法主要通過(guò)具體病例進(jìn)行回顧及反思性討論，又稱病例討論法。這種學(xué)習(xí)方法主要通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)來(lái)完成，由教師安排學(xué)生到臨床科室見(jiàn)習(xí)，分小組負(fù)責(zé)相應(yīng)的患者，每個(gè)小組負(fù)責(zé)1～2個(gè)患者，按照護(hù)理程序先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，然后通過(guò)資料收集發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、作出判斷、制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。在計(jì)劃實(shí)施中，要求學(xué)生進(jìn)行觀察分析，保持質(zhì)疑、探究的學(xué)習(xí)態(tài)度，不斷反思，反復(fù)驗(yàn)證所學(xué)知識(shí)，通過(guò)驗(yàn)證不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提出新的觀點(diǎn)。見(jiàn)習(xí)結(jié)束后就患者情況、護(hù)理診斷、護(hù)理措施以及如何與患者溝通、評(píng)估是否準(zhǔn)確、有哪些常規(guī)問(wèn)題需要改進(jìn)等進(jìn)行討論，教師在討論中不斷提供信息、啟發(fā)思維、補(bǔ)充知識(shí)、糾正錯(cuò)誤、介紹方法和線索、引導(dǎo)質(zhì)疑和創(chuàng)新、提出解決問(wèn)題的新方法，使學(xué)生開(kāi)闊了眼界、拓寬了思路，養(yǎng)成了在認(rèn)知和思維過(guò)程中不斷反思、判斷的習(xí)慣，逐步提高了分析和解決問(wèn)題的能力[5]。

2.3.5 反思日記寫作法 反思日記寫作法也叫反思教學(xué)法，是通過(guò)臨床護(hù)理實(shí)踐記錄反思日記的一種教學(xué)方法，它是目前臨床培養(yǎng)評(píng)判性思維最常用的一種教學(xué)方法。反思日記是根據(jù)美國(guó)護(hù)理學(xué)者20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的反思學(xué)習(xí)的概念提出的。具體方法是，要求學(xué)生每次到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)后，書寫見(jiàn)習(xí)日記。主要內(nèi)容包括：護(hù)理的患者身心情況及判斷依據(jù)；評(píng)價(jià)臨床與教學(xué)的不同及建議；與患者溝通方法、技巧及效果評(píng)價(jià)；運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決的臨床問(wèn)題，提出新觀點(diǎn)和新問(wèn)題。通過(guò)這種教學(xué)方法，既能促使學(xué)生在臨床工作中運(yùn)用分析、判斷、評(píng)價(jià)等評(píng)判性思維技巧解決各種復(fù)雜情況，同時(shí)也能通過(guò)日記反思自己的行為，從中發(fā)現(xiàn)新觀點(diǎn)、新信息和新疑問(wèn)，審視自己所用的思維技巧和價(jià)值取向，促進(jìn)評(píng)判性思維能力的發(fā)展。而教師通過(guò)反思日記，既能了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及思維過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行教學(xué)培養(yǎng)，同時(shí)，又能探討總結(jié)反思性教學(xué)的方法，將它更好地在臨床教學(xué)中應(yīng)用[5～6]。

2.3.6 Taba教學(xué)法 Taba教學(xué)法也叫以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿呐R床教學(xué)模式，是指建立在“護(hù)理程序”模式的基礎(chǔ)上，依照護(hù)理程序分析病例，并借助“護(hù)理程序”框架來(lái)培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維的一種教學(xué)方法。該方法主要用于臨床帶教，可以選擇一個(gè)合適的病例進(jìn)行教學(xué)，由師生共同收集資料，按照整體護(hù)理的程序，學(xué)生進(jìn)行評(píng)估、診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施和評(píng)價(jià)，然后做出分析，教師則根據(jù)學(xué)生的分析不斷提出問(wèn)題及指導(dǎo)意見(jiàn)，進(jìn)一步提高學(xué)生的分析、判斷與推理能力，有利于使學(xué)生形成良好的評(píng)判性思維能力[2，5～6]。

3 評(píng)判性思維能力的評(píng)價(jià)

評(píng)判性思維能力的評(píng)價(jià)可分為直接評(píng)價(jià)和間接評(píng)價(jià)。直接評(píng)價(jià)主要是使用一些專業(yè)的測(cè)試量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，如Waston-Glaser批判性思維測(cè)試量表（WGCTT）、加利佛尼亞評(píng)判性思維技能測(cè)試量表（CCTCST）等。由于這些測(cè)試量表沒(méi)有和護(hù)理專業(yè)的實(shí)踐情況相聯(lián)系，故在進(jìn)行護(hù)生評(píng)判性思維能力的評(píng)價(jià)時(shí)，我們使用間接評(píng)價(jià)方法。主要利用選擇題和情境題、具體個(gè)案、病例討論、書面作業(yè)及標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷來(lái)考核護(hù)生的邏輯推理、假設(shè)的認(rèn)可、演繹、解釋、論述評(píng)價(jià)5個(gè)方面的能力，通過(guò)這5方面能力的測(cè)評(píng)間接評(píng)價(jià)護(hù)生的評(píng)判性思維能力。

要培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維，首先教師要先轉(zhuǎn)變教育觀點(diǎn)，樹(shù)立評(píng)判性思維意識(shí)，營(yíng)造適合評(píng)判性思維教學(xué)的環(huán)境，針對(duì)學(xué)生的文化層次、基礎(chǔ)知識(shí)水平及理解接受能力的不同，選擇適合的教學(xué)方法與培養(yǎng)方式，并進(jìn)行精心的教學(xué)設(shè)計(jì)，將評(píng)判性思維的教學(xué)策略貫穿在任何一門學(xué)科、任何階段的教學(xué)活動(dòng)中，并要持之以恒[5]。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)正向高水平和高效率方向發(fā)展，具有評(píng)判性思維的護(hù)理人員才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。因此，作為護(hù)理教育工作者，需要不斷嘗試和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索出更多、更好地適應(yīng)我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維發(fā)展的教學(xué)方法。

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