內(nèi)鏡診斷真菌性食管炎42 例

周 軍，周 紅，鄭玲艷

真菌性食管炎(candida esophagitis，CE)是指食管感染真菌所致的炎性反應(yīng)，主要致病菌為白色念珠菌，廣泛存在于自然界，是人體的正常菌群［1］。近年來(lái)，CE 檢出率較高，一般認(rèn)為多在應(yīng)用抗生素、激素，以及患惡性腫瘤，免疫功能低下等狀況下發(fā)生。筆者對(duì)我院2003－05 至2010－05 經(jīng)胃鏡診斷的CE 進(jìn)行內(nèi)鏡及臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況 42 例中，男26 例，女16 例，年齡32 ～86歲，平均53.4 歲，均行內(nèi)鏡下活檢或刷檢涂片見(jiàn)到真菌菌絲和(或)孢子而確診。本組23 例有食管癥狀，吞咽疼痛8 例，胸骨后燒灼感7 例，胸骨后疼痛4 例，吞咽困難2 例，反酸2例。19 例表現(xiàn)為上腹部疼痛不適。

1.2 伴隨疾病 9 例伴有食管病變，其中反流性食管炎4例，賁門(mén)失弛緩癥1 例，食管癌2 例，食管憩室2 例;33 例食管外疾病中，糖尿病6 例，結(jié)核病史5 例，肝硬化3 例，消化性潰瘍3 例，肺心病4 例，上呼吸道感染5 例，淺表性胃炎5例，口腔念珠菌病2 例。

1.3 內(nèi)鏡下征象及分級(jí) 食管黏膜彌漫性充血、水腫，表面有散在白色或黃色厚偽膜附著，不易剝脫，大小及程度不等，其下黏膜糜爛、質(zhì)脆、易出血，重者黏膜見(jiàn)大片豆腐渣樣污穢斑塊。Kodsi 等［2］把內(nèi)鏡下CE 表現(xiàn)分為4 級(jí)，1 級(jí):少數(shù)隆起白斑，直徑小于2 mm，伴充血，無(wú)水腫或潰瘍;2 級(jí):多個(gè)隆起白斑，直徑大于2 mm，伴充血，無(wú)水腫或潰瘍;3 級(jí):融合的線狀或結(jié)節(jié)樣隆起斑塊，伴充血和潰瘍;4 級(jí):3 級(jí)表現(xiàn)加黏膜質(zhì)脆，有時(shí)伴管腔狹窄。本組42 例中，1 級(jí)21 例，2 級(jí)13例，3 級(jí)7 例，4 級(jí)1 例。按病變部位分:食管上段12 例，中下段24 例，下段5 例，全食管1 例。

1.4 結(jié)果 確診后給予制霉菌素100 萬(wàn)U，3 次/d;或氟康唑100 mg，1 次/d，療程2 周。停藥1 個(gè)月后，42 例全部接受內(nèi)鏡復(fù)查，38 例黏膜恢復(fù)正常;4 例未愈患者中，2 例為食管癌，其中1 例行手術(shù)，術(shù)后輔以化療，1 例未行手術(shù)，接受放射治療;2 例為糖尿病;Kodsi 分級(jí)1 級(jí)2 例，2 級(jí)2 例。對(duì)于未愈4 例再次給予氟康唑治療一個(gè)療程后，胃鏡復(fù)查CE 治愈。

2 討論

真菌是常存于人體皮膚、黏膜的條件致病菌，是否造成感染與其侵襲力和機(jī)體防御力有關(guān)。免疫功能低下或缺陷狀態(tài)、激素或免疫抑制藥治療、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖尿病及一些內(nèi)分泌疾病、腫瘤等均可增加機(jī)體對(duì)真菌的易感性，致真菌過(guò)度生長(zhǎng)并侵犯食管等器官引起感染［3］。CE 的病原菌以白色念珠菌最為常見(jiàn)，主要侵犯黏膜，多來(lái)自口腔。本組有2 例合并口腔念珠菌病。另有5 例內(nèi)鏡下所見(jiàn)病變較輕，均位于食管上段，平素飲食嗜好腌菜，是否腌菜中有真菌生長(zhǎng)，長(zhǎng)期食用可導(dǎo)致消化道真菌感染。對(duì)于食品污染致食管真菌感染，還有待進(jìn)一步研究。反流性食管炎、賁門(mén)失弛緩癥可能是食管真菌感染的危險(xiǎn)因素，由于食管動(dòng)力障礙，胃酸或膽汁反流破壞食管黏膜屏障，而且食管淤積也使真菌易于感染［4］。本組9 例伴有食管疾病，其中4 例反流性食管炎，1 例賁門(mén)失馳緩癥，2 例食管癌，文獻(xiàn)［5］報(bào)道賁門(mén)失弛緩癥、反流性食管炎、食管腫瘤或刺激性化合物更易導(dǎo)致CE。食管真菌感染與食管癌可以并存，癌癥患者免疫功能低下，易感染真菌，真菌侵犯食管后，局部炎性反應(yīng)刺激黏膜上皮增生，對(duì)致癌物的易感性增加，同時(shí)真菌本身代謝產(chǎn)物直接作用于食管上皮，使基底細(xì)胞產(chǎn)生分裂、分化異常而致癌。因此，對(duì)CE 要重視其治療和隨訪，盡可能發(fā)現(xiàn)早期食管癌。本組2 例CE 合并食管憩室，中段憩室一般認(rèn)為是氣管隆突下淋巴結(jié)結(jié)核與食管前壁產(chǎn)生粘連，淋巴結(jié)炎性反應(yīng)愈合后形成的瘢痕組織收縮將食管全層向外牽拉所致，提示結(jié)核病變與CE 發(fā)生有關(guān)。國(guó)外學(xué)者研究人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者CE 發(fā)病率為25.3%［6］，本組資料中無(wú)HIV 感染者。

CE 目前唯一具有確診價(jià)值的方法是內(nèi)鏡檢查，敏感性和特異性均較高，食管X 線鋇餐造影對(duì)CE 無(wú)明顯特異性，診斷價(jià)值較低。CE 內(nèi)鏡下診斷采用Kodis 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下白斑附著以食管中下段為主，較少累及齒狀線。CE 與其他食管病變并存時(shí)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)可能不典型，食管黏膜附著白色斑塊可由反流性食管炎、皰疹性食管炎、細(xì)菌性食管炎或服用硫糖鋁等藥物所致，需注意鑒別。CE 確診需內(nèi)鏡下刷檢涂片有真菌菌絲和孢子，或活檢組織病理學(xué)檢查有菌絲侵入。內(nèi)鏡檢查并黏膜刷檢細(xì)胞涂片是診斷該病的首選方法［7］。

CE 治療國(guó)內(nèi)以制霉菌素應(yīng)用最廣，治療期間應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，特別是肝功能損害［8］。氟康唑療效最好，不良反應(yīng)較少。本組患者均服用制霉菌素或氟康唑，療效滿意。藥物治療中應(yīng)盡可能去除易感因素、消除誘因，如糾正營(yíng)養(yǎng)不良、停用部分藥物以減少醫(yī)源性因素、增強(qiáng)免疫力等，將有助于增加療效，防止感染擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。

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