原發(fā)性氣管腫瘤的外科治療

曹 磊，任 華

原發(fā)性氣管腫瘤是指原發(fā)于環(huán)狀軟骨以下、氣管隆突以上的氣管腫瘤，臨床較少見(jiàn)，但惡性腫瘤遠(yuǎn)多于良性腫瘤，其發(fā)病率占呼吸系統(tǒng)腫瘤的0.2%左右［1］。目前，對(duì)該病的臨床診治經(jīng)驗(yàn)仍不足?，F(xiàn)總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院胸外科2001－03 至2009－10 間收治的氣管腫瘤18 例外科治療經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 18 例中，男8 例(44.4%)，女10 例(55.6%)。年齡15 ～69 歲，平均44 歲。腫瘤位于氣管上段3 例(16.7%)，位于氣管中下段15 例(83.3%)，其中2 例侵犯隆凸。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難15 例(83.3%)，咳嗽10 例(55.6%)，喘鳴6例(33.3%)，血痰(或咯血)2 例(11.1%)。由于臨床表現(xiàn)不典型，7 例曾被誤診為“哮喘”或“慢性支氣管炎”，治療1 ～6 個(gè)月。

1.2 方法 2 例腫瘤位于氣管上段無(wú)法進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，先在清醒狀態(tài)下于腫瘤下方行氣管切開(kāi)，給予全身麻醉。其他16 例均行經(jīng)口氣管插管麻醉。2 例氣管梗阻嚴(yán)重，故先取仰臥位，快速建立體外循環(huán)，待全身缺氧情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

2 例氣管上段腫瘤患者，1 例經(jīng)頸部領(lǐng)狀橫切口，1 例采用頸橫切口附加胸骨正中部分劈開(kāi)的T形切口施行手術(shù)，行氣管袖狀切除、氣管端端吻合術(shù)。位于氣管中下段的16 例均經(jīng)后外側(cè)切口，其中12 例行氣管袖狀切除、氣管端端吻合術(shù)。3 例術(shù)中探查腫瘤為帶蒂狀且氣管無(wú)明顯受侵，遂行腫瘤切除術(shù)，并對(duì)腫瘤基底部進(jìn)行電灼或局部切除。1 例腫瘤侵及隆突，行隆突切除，氣管殘端先與左側(cè)支氣管端端吻合，再將右側(cè)支氣管與左側(cè)支氣管吻合。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)后恢復(fù)均順利，圍術(shù)期無(wú)死亡。術(shù)后臨床癥狀近期內(nèi)均有明顯好轉(zhuǎn)，效果良好。18 例中包括7 例腺樣囊性癌，3 例神經(jīng)鞘瘤，2 例錯(cuò)構(gòu)瘤，1 例鱗癌，1 例成肌纖維胞瘤，1 例多形性腺瘤，1 例間變性大細(xì)胞淋巴瘤，1 例淋巴上皮樣癌，1 例黏液表皮樣癌。

3 討論

原發(fā)性氣管腫瘤較少見(jiàn)，其病理類(lèi)型多樣且惡性腫瘤遠(yuǎn)多于良性腫瘤。常見(jiàn)的惡性腫瘤有鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、類(lèi)癌等，其中鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌是氣管惡性腫瘤常見(jiàn)的病理類(lèi)型［2］;常見(jiàn)的良性腫瘤有乳頭狀瘤、脂肪瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。

氣管腫瘤多見(jiàn)于成人，男女比例約為4 ︰ 1?；颊叩呐R床癥狀出現(xiàn)較晚，且早期缺乏特異的癥狀，早期診斷正確率不高，臨床誤診率高達(dá)65% ～83%［3］。氣管腫瘤患者早期常表現(xiàn)為干咳和呼吸困難，臨床表現(xiàn)與哮喘相似，且早期胸片無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)，僅在出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張時(shí)才會(huì)引起醫(yī)師的重視。由于臨床表現(xiàn)不典型，本組7 例曾被誤診為“哮喘”或“慢性支氣管炎”，最長(zhǎng)治療時(shí)間達(dá)6 個(gè)月。由此可見(jiàn)，對(duì)于臨床上出現(xiàn)上述癥狀且治療效果不佳者，應(yīng)高度警惕原發(fā)性氣管腫瘤。

CT 和纖維支氣管鏡檢查仍然是氣管腫瘤明確診斷的主要手段。纖支鏡檢查對(duì)于明確氣管腫瘤的性狀、形態(tài)、病理必不可少，術(shù)中和術(shù)后纖支鏡檢查有助于檢查氣管重建效果和吸痰。但纖支鏡檢查應(yīng)慎重，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)牟僮骺赡軐?dǎo)致患者窒息、瘤體脫落、大出血等，故行纖支鏡檢查應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及必要的保護(hù)措施下方可進(jìn)行。CT 檢查對(duì)氣管管腔內(nèi)、外的病變均能詳細(xì)地從各角度觀察，對(duì)病變的形態(tài)、大小及與周?chē)M織、器官的解剖關(guān)系顯示更清晰，更有立體感，對(duì)手術(shù)治療有很大的指導(dǎo)價(jià)值［4］。CT檢查還為鑒別腫瘤的良、惡性提供了直接的征象。劉海凌等［5］研究發(fā)現(xiàn)，惡性病變?cè)鰪?qiáng)后CT 值增幅較良性病變?cè)鰪?qiáng)后CT 值增幅大16.1 HU，即惡性病變強(qiáng)化程度高，據(jù)此認(rèn)為腫瘤的強(qiáng)化程度對(duì)判斷腫瘤良、惡性有一定的幫助。但有人持相反意見(jiàn)［6］。

手術(shù)是目前治療氣管腫瘤的最有效手段。氣管腫瘤本身影響患者通氣功能，手術(shù)操作復(fù)雜，因此安全平穩(wěn)的麻醉至關(guān)重要。術(shù)前氣管插管，最好在氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，將氣管插管插至腫瘤遠(yuǎn)端以免碰掉腫瘤引起窒息。盡量避免使用肌松劑。術(shù)中自吻合開(kāi)始至術(shù)后15 d，患者必須始終保持頸前曲位，以保證順利吻合和術(shù)后愈合。近年來(lái)，體外循環(huán)技術(shù)已成功地應(yīng)用于許多需要阻斷血流或需要提供有效氣體交換的復(fù)雜外科手術(shù)中。Peterffy 等［7］認(rèn)為，對(duì)于常規(guī)方法不能獲得滿意通氣，特別是有急性呼吸衰竭的患者，都應(yīng)在體外循環(huán)輔助下完成麻醉手術(shù)。應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)可以迅速、有效地解決氣體交換，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。而經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，與常規(guī)開(kāi)胸建立體外循環(huán)相比，時(shí)間短，操作相對(duì)容易，并可以迅速緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，為患者提供了一種較為安全的治療保障。但是體外循環(huán)對(duì)人體臟器有一定程度不良影響。因此，建立體外循環(huán)后應(yīng)盡快經(jīng)氣管或支氣管插管進(jìn)行氣體交換，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，以減少體外循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

現(xiàn)公認(rèn)氣管腫瘤最理想的手術(shù)方式為氣管節(jié)段切除、一期氣管重建。氣管手術(shù)切口通常有頸部橫切口、胸后外側(cè)切口及正中切口等，應(yīng)根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位不同進(jìn)行選擇。氣管成形術(shù)的關(guān)鍵在于確定切除氣管的長(zhǎng)度和避免吻合張力。理論上為了根治切除腫瘤，切緣應(yīng)距腫瘤的邊界0.5 cm 為宜，而且術(shù)中切緣組織行冰凍病理檢查很有必要。但因腺樣囊性癌具有黏膜下或淋巴管擴(kuò)散的特性，雖然強(qiáng)調(diào)手術(shù)的根治性，在多數(shù)情況下再擴(kuò)大切除會(huì)有增加吻合張力的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，應(yīng)以手術(shù)的安全性為主，術(shù)后可輔以放療。多數(shù)適合手術(shù)治療的患者可安全切除較長(zhǎng)的氣管并行一期吻合，而不需人工氣管假體替換。文獻(xiàn)［9］報(bào)道的可直接吻合的氣管切除最大長(zhǎng)度為6.8 cm。本組手術(shù)切除氣管長(zhǎng)度為2 ～4 cm，說(shuō)明不同手術(shù)徑路的氣管切除長(zhǎng)度在4 cm 范圍內(nèi)直接吻合，在技術(shù)上是安全、可行的。超過(guò)4 cm 者需用各種氣管游離和松解的方法，以減少吻合張力。

總之，對(duì)于原發(fā)性氣管腫瘤，手術(shù)治療是首選的治療方法。手術(shù)時(shí)安全平穩(wěn)的麻醉至關(guān)重要，對(duì)于部分氣管?chē)?yán)重梗阻的原發(fā)性氣管腫瘤患者，應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)，尤其是股動(dòng)靜脈插管體外循環(huán)技術(shù)，可快速有效地實(shí)現(xiàn)氧合，降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式可根據(jù)病灶的位置和性質(zhì)而定，氣管切除應(yīng)以吻合口的安全性為主，同時(shí)兼顧根治性，并盡可能解除氣道梗阻。同時(shí)，應(yīng)注意圍術(shù)期患者保持正確的姿勢(shì)以及良好的氣道管理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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