靜脈留置針臨床應(yīng)用研究的進(jìn)展

朱 慧，張彩云

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

靜脈留置針使用已成為一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作，是治療和搶救危重病人的重要途徑。靜脈留置針的廣泛應(yīng)用既減輕了患者的痛苦也減輕了護(hù)士的日常工作。本文就靜脈留置針應(yīng)用研究的進(jìn)展做一綜述。

1 穿刺前相關(guān)問題

1.1 操作者心理狀態(tài)

護(hù)士在操作前應(yīng)保持良好的情緒狀態(tài)。鐘嘉琳[1]研究指出，護(hù)士情緒波動(dòng)時(shí)穿刺成功率為78.2%，穩(wěn)定時(shí)其成功率為81.4%。

1.2 選擇合適的留置針

臨床上常見的留置針為18 G、20 G、22 G 及24 G 四種型號(hào)。通常成人多用18 G、20 G 留置針，小兒多選用22 G、24 G 留置針[2]。失血嚴(yán)重或需要快速補(bǔ)液時(shí)，常選用16 G 留置針[3]。毛春華等[4]研究報(bào)道，小型號(hào)留置針對(duì)組織損傷小，拔針時(shí)針眼小易止血，痛感輕微。小號(hào)型留置針發(fā)生堵塞、回血、靜脈炎的幾率少，延長了留置針的使用壽命。

1.3 選擇合適的血管

常規(guī)方法選擇靜脈留置針穿刺的血管應(yīng)該粗、直、彈性好、無靜脈瓣、血流豐富、易于固定。一些學(xué)者[5～7]認(rèn)為，成人一般常選擇四肢淺靜脈，如上肢的頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、肘正中靜脈和下肢的大隱靜脈、足背靜脈。也有報(bào)道[8]成人首選前臂靜脈。黃旺金[9]認(rèn)為，小兒靜脈留置針選擇的最佳部位為頭皮正中靜脈及左、右顳淺靜脈，其次是大隱靜脈、足背靜脈及肘正中靜脈。這些部位血管粗、直、彈性好、血流豐富且易于固定。但朱琴[10]等研究報(bào)道，早產(chǎn)兒腋靜脈留置穿刺成功率高，并發(fā)癥少，保留時(shí)間長。對(duì)于長期臥床的患者應(yīng)避免在下肢遠(yuǎn)端使用留置針，因長期臥床患者容易形成血栓。發(fā)生在靜脈的血栓比動(dòng)脈多4 倍，發(fā)生在下肢靜脈的血栓又比上肢靜脈多3 倍[11]。

1.4 促進(jìn)血管充盈的方法

血管條件好的患者可用止血帶綁扎促進(jìn)血管充盈。對(duì)長期輸液、血管條件差者可以局部涂血管擴(kuò)張劑，如2%利多卡因、阿托品、2%山莨菪堿輔以熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)[12]。陳瑩等[13]研究認(rèn)為，扎止血帶后讓患者交替握拳和伸手3～6次可以使靜脈充盈度提高，且可以減輕局部皮膚在扎止血帶時(shí)產(chǎn)生的不適感。張秀娟[14]認(rèn)為，將手自然平伸扎止血帶較握拳后扎止血帶效果好，而手臂下垂扎止血帶時(shí)由于重力作用使血液產(chǎn)生一定的壓力，靜脈容積增大，充盈程度較平伸時(shí)更好。尤其適用于手背淺靜脈充盈不良或淺靜脈尋找困難的患者。

2 穿刺時(shí)相關(guān)問題

2.1 消毒

行靜脈留置針穿刺術(shù)時(shí)，消毒范圍應(yīng)在8 ×8 cm2，臨床常用碘伏消毒皮膚。而許燕[15]認(rèn)為，消毒面積應(yīng)大于10 ×10 cm2，要求大于固定用的透明膜面積。國外有學(xué)者認(rèn)為[16]，局部消毒是應(yīng)先用75%乙醇再用碘伏二次消毒。如果順序改變會(huì)由于乙醇的脫碘作用，使碘伏失去藥物活性，增加感染機(jī)會(huì)。還應(yīng)嚴(yán)格無菌操作[17]，靜脈穿刺處皮膚消毒效果直接關(guān)系到穿刺針留置后靜脈炎的發(fā)生。

2.2 進(jìn)針角度選擇

張麗華等[18]將靜脈血管分為3種。Ⅰ型為淺、薄、脆、滑、細(xì)、容易辨認(rèn)但不易穿刺的血管，以老年人和瘦弱群體較多，適合15 °角穿刺。Ⅱ型為深淺、粗細(xì)及充盈度都適度，彈性也較好，容易穿刺的血管，多為中青年人和身體健康群體，適合于常規(guī)的30 °角穿刺。Ⅲ型為深入皮下、有一定的固定性、不易把握、即使扎止血帶也難以辨認(rèn)的血管，常見于肥胖、水腫、心力衰竭等患者，適合于45 °角穿刺。

2.3 進(jìn)針方法選擇

臨床上不同的留置針有不同的進(jìn)針方法。對(duì)于Y 型留置針，穿刺前帶好手套。取出靜脈留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內(nèi)，排盡頭皮式套管針內(nèi)的空氣。去除針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，調(diào)整針頭斜面?？嚲o皮膚，固定靜脈，右手持留置針針翼，針尖斜面向上，在血管上方使針頭與皮膚呈15～30 °角進(jìn)針。見回血后，降低穿刺角度，順靜脈方向再將穿刺針推進(jìn)0.2 cm，左手持Y 型接口，右手撤針芯0.5 cm，持針座將套管全部送入靜脈內(nèi)，撤出針芯[19]。陳杏瑛[20]對(duì)短型留置針的用法也給予詳細(xì)介紹：取出靜脈留置針，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，左手固定患者肢體并繃緊皮膚，右手持靜脈留置針于血管上方以15～30 °角直刺血管，見回血后，右手中指及無名指握住針芯座固定于原處不動(dòng)，拇指及示指持外套管，迅速將其全部送入靜脈內(nèi)。左手拇指即按壓靜脈套管尖端的血管上方，松開止血帶，右手抽出針芯，連接肝素帽，以3 cm 薄膜敷貼固定。對(duì)于特殊疾病患者所選的方法也不相同。風(fēng)濕患者，大多因?yàn)殚L期服用激素，血管變脆、變細(xì)，給靜脈穿刺造成很大困難。可采取在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，將留置針（選用小號(hào)頭皮針式套管針）直接與輸液器連接，排盡針內(nèi)空氣。針尖斜面向上，以15～30 °進(jìn)針。見回血后立刻抽出針芯，打開調(diào)節(jié)閥，邊滴液邊沿血管方向平行推進(jìn)軟管，直至軟管全部推入血管內(nèi)[21]。比較肥胖的患者皮下脂肪厚看不到血管，隱約能觸到?？上敬┐滩课缓螅傧咀笫质持?、中指和拇指，用消毒好的手指觸到血管，并用指甲在血管上方壓個(gè)印作為穿刺點(diǎn)。邊摸邊進(jìn)針，不要盲目穿刺[22]。由于新生兒頭皮靜脈呈樹枝狀分布，而改良穿刺法采取分多次逐步將針芯退出2～3 mm 后將留置針?biāo)腿胙?～8 mm，再次將針芯退出3～5 mm，最后將留置針完全送入血管內(nèi)，用注射器推入少量生理鹽水，檢查無誤后再將針芯完全退出，避免送管時(shí)引起外套管打折[23]。孫翔云[24]報(bào)道，外套管送入血管內(nèi)時(shí)，應(yīng)保留5 mm 長度在外面，以防由于操作不當(dāng)或其他原因?qū)е峦馓坠芘で鷶嗔褧r(shí)不易取出。

2.4 固定

穿刺成功后，用無菌透明敷貼作密閉式固定導(dǎo)管，用注明置管日期的小膠布再次固定留置針針翼[19]。有報(bào)道指出[25]，透明敷料非常薄，與皮膚接觸嚴(yán)密，嚴(yán)重影響皮膚透氣性，不利皮膚表面汗液蒸發(fā)而引起穿刺點(diǎn)周圍紅腫或透明敷貼覆蓋下皮膚瘙癢感。曹菊梅等[26]將透明敷貼分為兩塊，僅在留置針Y 型套管座處粘貼一塊透明敷貼，避免透明敷貼粘貼在靜脈穿刺口近心端皮膚上及穿刺口處。靜脈穿刺口處覆蓋粘貼一次性靜脈滴注穿刺固定醫(yī)用帶吸收棉墊膠貼，從而保證靜脈穿刺口近心端皮膚上及穿刺口處干燥舒適。對(duì)于因出汗、煩躁等而影響貼膜的固定時(shí)間，楊麗等[27]在傳統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上，使用了彈力網(wǎng)繃帶，保證了留置針穩(wěn)妥固定的效果，增加了留置時(shí)間。

3 封管技術(shù)

3.1 封管液的選擇

臨床常用的封管液有肝素、生理鹽水。肝素為一種酸性黏多糖，是臨床常用的抗凝劑，在體內(nèi)體外應(yīng)用時(shí)均具有強(qiáng)抗凝作用。研究顯示[28]，肝素鈉封管在降低靜脈留置針的堵管率和延長留置時(shí)間方面優(yōu)于生理鹽水，但是在預(yù)防靜脈炎的發(fā)生方面兩者無明顯差異。肝素液的濃度與劑量可根據(jù)不同的年齡段不同的疾病而選擇。一般推薦新生兒0.5 U/ml，1～3歲為1～5 U/ml，3～7歲為5U/ml，7～14歲為5～12.5U/ml，劑量為2ml[29]。對(duì)于成人，只要出、凝血機(jī)制正常，可用5 U/ml，5 ml 推注。特殊患者如高血黏度患者以75 U/ml 肝素液封管效果好[30]；肝硬化患者使用125 U/ml的肝素液封管，對(duì)其PT、APTT、PLT 及出血傾向均無影響[31]；對(duì)腦血栓患者用30 U/ml 肝素液封管較為適宜[32]。對(duì)于有肝素鈉禁忌證的患者，可用生理鹽水作為封管液[33]。肝硬化失代償期靜脈留置針患者封管時(shí)選擇生理鹽水效果較好[34]。

3.2 封管法

常規(guī)使用的封管法有緩慢正壓封管法：即邊緩慢推注邊退出針頭，推注完畢的同時(shí)關(guān)閉小開關(guān)，再拔出針頭?？纱_保小開關(guān)至針尖部維持正壓，避免血液返流造成堵管。楊景明等[35]在使用正壓封管的基礎(chǔ)上采用體外管腔正壓封管法，即通過對(duì)體外部分管腔注液加壓的方法進(jìn)行封管，可使留置針留置時(shí)間延長1～2 d；也可邊推邊旋轉(zhuǎn)退出針，當(dāng)針退出約2/3 時(shí)夾住留置針上的小卡夾，再將少量肝素鹽水推注至推不動(dòng)再拔針?？煞乐寡夯亓饕鸲鹿埽娱L靜脈留置針封管的留置時(shí)間。另外，留置針夾放置位置對(duì)封管效果也有影響。封管夾在靜脈留置針的遠(yuǎn)段（延長管后2/3 段）夾管，導(dǎo)管回血及堵塞發(fā)生率明顯高于在靜脈留置針的近段（延長管前1/3 段）夾管[36]。

4 影響留置針保留時(shí)間的因素

BD 公司推薦靜脈留置針保留時(shí)間為3～5 d，最好不超過一周。留置針保留時(shí)間受患者、藥物以及自然因素的影響。（1）患者血液粘稠度與血脂濃度對(duì)留置時(shí)間的影響。據(jù)研究[37]，血液粘稠度正常的患者一般可留置2～5 d，最有效的期限為3 d。血液粘稠度異?；颊吡糁冕樍糁脮r(shí)間明顯少于血液粘稠度正常者。魏曉蘭等[38]研究也表明，血液粘稠度與血脂濃度高者留置針留置時(shí)間較正常血液粘稠度與血脂濃度者縮短[39]。（2）藥物因素對(duì)留置時(shí)間的影響。輸入化療藥前，用生理鹽水注射，同時(shí)使用幾種化療藥時(shí)，應(yīng)先給刺激性小的。田春梅等[40]建議臨床輸入高滲液體，留置時(shí)間最多不超過3 d。如果病情需要可在3 d 后更換穿刺部位。馮靈等[41]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者留置針輸注甘露醇最好不要超過65 h，留置針輸注20%甘露醇最好不要超過7 組。雷玲等[42]的臨床資料表明，夏天炎熱出汗多易致敷貼脫落，留置針易被動(dòng)帶出或穿刺處易感染；冬天寒冷，輸入較冷的液體刺激會(huì)影響血流速度，且藥物對(duì)血管壁刺激時(shí)間延長易引起穿刺部位疼痛、麻木及靜脈炎等，而導(dǎo)致留置針留置時(shí)間縮短。

5 常見并發(fā)癥及處理方法

5.1 靜脈炎

靜脈炎是靜脈留置針常見的并發(fā)癥之一。它的發(fā)生受留置時(shí)間、藥物刺激性、護(hù)士操作水平、留置針質(zhì)量等問題影響。應(yīng)在臨床給予重視，提前給予干預(yù)，減少其發(fā)生率。崔愛榮等[43]試驗(yàn)研究表明，靜脈留置針保留120～168 h 后血管內(nèi)中重度炎癥發(fā)生率60%，明顯高于保留72～96 h的血管，建議靜脈留置針保留時(shí)間應(yīng)在96 h 以內(nèi)。輸入刺激性藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖洗管路降低藥物對(duì)血管壁的刺激。操作中加強(qiáng)無菌觀念，保持良好的心理素質(zhì)，避免操作因素對(duì)血管的損傷。另據(jù)研究[44]，主動(dòng)活動(dòng)肢體可以降低靜脈炎的發(fā)生率，延長置管時(shí)間。

5.2 留置針堵管

輸入高濃度營養(yǎng)液可因有形成分附著在針頭處易導(dǎo)致堵管，可用空針抽取生理鹽水沖管，失敗需拔管。封管操作不當(dāng)，導(dǎo)致血液返流形成；封管后患者體位變動(dòng)使穿刺處受壓，引起靜脈壓力過高導(dǎo)致血液返流受阻等均易引起堵管。如血液堵塞針頭處，用科學(xué)正規(guī)方法封管，告知患者保持穿刺肢體平放避免管道扭曲。

5.3 藥物外滲

藥物外滲是由于反復(fù)穿刺損傷血管壁，輸液管理疏忽造成的不良后果。要求護(hù)士在進(jìn)行輸液管理時(shí)更加嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的藥物外滲應(yīng)該按滲出液的不同給予不同的處理。

5.4 靜脈血栓形成

對(duì)于長期臥床患者，應(yīng)避免選擇下肢靜脈輸液。有文獻(xiàn)報(bào)道[45]，下肢靜脈留置針血栓及血栓性靜脈炎發(fā)生率顯著高于上肢靜脈。對(duì)血液處于高凝狀態(tài)的患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗凝藥。已發(fā)生血栓者應(yīng)盡早積極溶栓治療。

6 留置針新用途

在臨床上留置針除了應(yīng)用于輸液搶救外，也在更廣的方面有應(yīng)用。沈漢英[46]報(bào)道，靜脈留置針可作為治療工具替代空針抽氣或胸管為新生兒氣胸患者行胸腔閉式引流。毛秀麗等[47]指出，將16 G 直型靜脈留置針針芯作為乳突根治手術(shù)的吸引頭，既便于器械的使用，又能使術(shù)野清晰。何利君等[48]將靜脈留置針保護(hù)套和一次性頭皮針連接在一次性鼻氧管上，給嬰幼兒吸氧使用，既易于固定，又減少患兒鼻粘膜的損傷。

7 結(jié)語

靜脈留置針在臨床上應(yīng)用廣泛，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范留置針操作流程，用科學(xué)方法為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。另外在留置針并發(fā)癥的預(yù)防及管理上還有待大家共同研究。

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