小切口治療小兒腹股溝疝98例體會

朱 威 許 浩 盧慧巖

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院外科，泗洪縣 223900)

小切口治療小兒腹股溝疝98例體會

朱 威 許 浩 盧慧巖

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院外科，泗洪縣 223900)

腹股溝疝;疝囊高位結(jié)扎術(shù);小切口;嬰幼兒;兒童

小兒腹股溝疝是小兒普通外科常見疾病，大多數(shù)需要手術(shù)治療。我院自2009年1月至2012年6月采用經(jīng)外環(huán)小橫切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，治療小兒腹股溝疝98例，療效滿意，費用少，康復(fù)快，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共98例，男89例，女9例，年齡6個月～8歲，平均年齡6歲，其中雙側(cè)腹股溝疝12例，右側(cè)疝56例，左側(cè)疝30例，疝囊達陰囊者69例，外環(huán)直徑1.0 ～2.0 cm，平均 1.2 cm，均擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合加骶管麻醉。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上1.5 cm外環(huán)口體表投影處，順皮紋橫形切口，切口長度1.0～1.5 cm切開皮膚、皮下淺筋膜，不切開腹外斜肌腱膜，用小拉鉤牽引、暴露外環(huán)，縱行分開提睪肌，于精索內(nèi)上方尋找到疝囊并切開，回納疝內(nèi)容物，疝囊行鈍性加銳性完整剝離或橫斷疝囊，游離疝囊至高位內(nèi)環(huán)增厚處，暴露出腹膜外脂肪組織，1號絲線行疝囊頸縫扎并切除多余疝囊壁，徹底止血，將精索及睪丸復(fù)位，0號絲線縫合淺筋膜，皮緣自然對齊，切口無需縫合。切口部位用0.5 kg小沙袋壓迫。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)時間15～30 min，術(shù)后住院時間3～5 d，病例均痊愈出院。全組切口Ⅰ/甲級愈合，術(shù)后陰囊血腫2例，早期陰囊墊高及局部熱敷理療，陰囊腫脹在術(shù)后3 d至1周后自然消退，患兒均在術(shù)后3～12個月來院復(fù)診或隨訪，疝復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率1.02%，再行手術(shù)治愈。

3 討論

在胚胎早期，腹股溝處有“腹膜鞘狀突”，可以幫助睪丸降入陰囊或子宮圓韌帶的固定，當(dāng)鞘狀突關(guān)閉過程發(fā)生停頓、遲緩或不完全時，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的小腸、網(wǎng)膜、卵巢、輸卵管等進入此鞘狀突，即成為腹股溝疝。小兒腹股溝疝一般發(fā)生率為1% ～4%，男性是女性的10倍，早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于兩側(cè)。小兒腹股溝疝大多為斜疝，患兒年齡在6個月以上者一般不會自行愈合，均應(yīng)行手術(shù)治療。小兒腹股溝管的基本解剖與成人相似，嬰兒腹股溝管的長度平均約12 mm，而且?guī)缀醮怪钡貜膬?nèi)環(huán)通向外環(huán)。隨著年齡增長，小兒腹股溝管的長度相應(yīng)增長，約1～4 cm長，因為小兒腹股溝管較短，行皮紋小切口輔助小拉鉤容易暴露內(nèi)環(huán)及外環(huán)口，可不切開外環(huán)而行疝囊高位結(jié)扎術(shù)［1］。小兒腹股溝疝手術(shù)以往均采取腹股溝斜切口，創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后存在皮膚對合不良、切口局部縫線反應(yīng)和愈后切口瘢痕大等缺點［2］。雖然電視腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)近年來在外科得到了很好的發(fā)展和應(yīng)用，但其技術(shù)需要特殊設(shè)備，費用較高，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，不適合基層醫(yī)院的開展和推廣［3］。因此，在多數(shù)醫(yī)院里，尤其在基層醫(yī)院，治療小兒腹股溝疝開放手術(shù)仍是首選方案。

采用小切口治療小兒腹股溝疝具有以下優(yōu)點:①切口小(1～1.5 cm)，創(chuàng)傷輕，不需要做過多的止血和結(jié)扎，切口滲血或形成血腫的機會極少，手術(shù)時間短，一般可控制在15～30 min。皮膚不縫合，或僅做皮內(nèi)縫合，所以術(shù)后切口不明顯，且美觀，符合現(xiàn)代美學(xué)要求及微創(chuàng)發(fā)展趨勢。另外術(shù)后恢復(fù)快，一般3～5 d即可出院。②手術(shù)方法操作簡單，避免了分離過多組織，減少了血管神經(jīng)損傷的可能性［4］。不需要昂貴的醫(yī)療器械做保障，總的費用少，方法容易掌握，在基層醫(yī)院容易開展和推廣。③損傷小，術(shù)野清晰。由于嬰幼兒腹股溝管短小(約1～4 cm)，在小拉鉤輔助下顯露外環(huán)口，不需要打開腹股溝管，就能將疝囊拉出進行手術(shù)，直視下操作減少了腹股溝管內(nèi)組織的損傷，術(shù)中不提起精索及睪丸，減輕了組織的分離。術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，很好地保護了髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，減少了副損傷和陰囊血腫的發(fā)生率。④復(fù)發(fā)率低。由于是在腹股溝管外剝離疝囊，近端疝囊充分顯露，這就使菲薄的疝囊壁剝離時被撕裂的可能性大大減小，有利于疝囊游離到高位結(jié)扎;另外不切開腹股溝管，在其外側(cè)分離，組織損傷小，術(shù)野清晰，對降低疝術(shù)后復(fù)發(fā)起到關(guān)鍵作用。

本組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率3.06%，主要與手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)。并發(fā)癥的發(fā)生與早期對不同年齡的患兒切口選擇不當(dāng)及對小兒的解剖特點理解不深有關(guān)。據(jù)文獻報道本術(shù)式常見并發(fā)癥有輸精管損傷、精索血管損傷、損傷膀胱、陰囊水腫或血腫、疝復(fù)發(fā)、醫(yī)源性隱睪等。陰囊血腫的出現(xiàn)多與分離過多、止血不徹底及過多分離精索組織和拉出睪丸過度分離有關(guān)。本組2例即為疝囊較大，完整剝離后滲血所致［5］。復(fù)發(fā)是小兒腹股溝疝手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外有文獻報道復(fù)發(fā)率為1% ～2.5%［6］。疝復(fù)發(fā)是多種因素作用的結(jié)果:如術(shù)前咳嗽、便秘沒有控制;術(shù)中對疝囊高位結(jié)扎未到疝囊頸而留有盲袋;結(jié)扎不牢致結(jié)扎線滑脫，疝囊分離小的破裂口未發(fā)現(xiàn)處理，對巨大疝沒有行疝修補術(shù)等。本組1例復(fù)發(fā)患者因疝囊較大，強調(diào)小切口，沒有加強前壁修補而單純疝囊高位結(jié)扎，術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，是由于病例選擇不當(dāng)之故。另外縫合腹壁時應(yīng)注意將睪丸及精索拉至原位，可避免醫(yī)源性隱睪的發(fā)生，其他并發(fā)癥少見。

手術(shù)方法還要注意以下事項:①嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。不能盲目追求小切口，以免造成手術(shù)副損傷或復(fù)發(fā)，對復(fù)發(fā)疝、滑疝、嵌頓疝不主張采用此方法。②切口定位。準確定位外環(huán)是該術(shù)式選擇切口的重要依據(jù)，用手指經(jīng)陰囊向上觸摸皮下環(huán)，以確定外環(huán)皮下投影，用記號筆標記。③術(shù)中注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，不能被結(jié)扎到，以防術(shù)后發(fā)生長久疼痛哭鬧不適，而增加腹腔內(nèi)壓。④游離疝囊是該手術(shù)關(guān)鍵:兒童疝囊嬌嫩，薄弱，容易撕裂，后壁與精索緊貼，易造成損傷及出血，可以將疝囊提至切口外，以增加術(shù)野顯露?？v行分開提睪肌，橫行提起疝囊，刀柄向上推開分離周圍組織，完整游離至頸部結(jié)扎［7］。⑤遇疝囊較大者，主張橫斷疝囊再行游離高位結(jié)扎。因為疝囊剝離面大，滲血多，術(shù)后易陰囊血腫形成。術(shù)后若出現(xiàn)陰囊血腫，在早期將陰囊適當(dāng)墊高及局部熱敷理療，以促進血腫吸收，必要時使用止血藥。術(shù)后切口沙袋壓迫對預(yù)防陰囊血腫起到積極作用。⑥術(shù)畢要及時將患側(cè)睪丸拉回陰囊底部，用手牽拉數(shù)次。確定睪丸和精索在正常解剖位置后，再縫合手術(shù)切口。對預(yù)防醫(yī)源性隱睪起著重要作用。術(shù)后一旦發(fā)生隱睪要及時松解精索將睪丸復(fù)位。

綜上所述，小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀，值得臨床推廣。

［1］ 何玉林，吳錦昌，陳春雷，等.小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，22(3):249 －250.

［2］ 苗萬青，陳中群，鞠中祥.微創(chuàng)切口加內(nèi)環(huán)縮小術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(4):419 －420.

［3］ 劉 洪，袁培江，袁培云，等.小兒腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)治療與預(yù)防［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(24):142 －143.

［4］ 江福章.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝32例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(4):617 －618.

［5］ 余亞雄.小兒外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:173.

［6］ 李修國，王恩祥，谷興林.小兒腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.河北醫(yī)學(xué)，1998，4(1):19.

［7］ 李 勇.小切口治療小兒腹股溝疝47例臨床分析［J］.中國廠礦醫(yī)學(xué)雜志，2001，14(1):24 －25.

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