腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于進展期胃癌的研究進展

林華德

(廣西平南縣人民醫(yī)院腫瘤科，平南縣 537300)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于進展期胃癌的研究進展

林華德

(廣西平南縣人民醫(yī)院腫瘤科，平南縣 537300)

胃惡性腫瘤;腹腔鏡;綜述

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，2008年全球新發(fā)胃癌病例約90.0萬，約73.8萬死于胃癌，分別占惡性腫瘤的8%～10%。而大約70%的新發(fā)病例和死亡病例均發(fā)生于發(fā)展中國家，發(fā)病率較高的地區(qū)為東亞、東歐、南美［1］。2008年我國胃癌的發(fā)病數(shù)約46.4萬，發(fā)病率僅次于肺癌［2］。孫秀娣等［3］分析中國20年胃癌死亡的變化情況，中國胃癌死亡呈上升趨勢，但在27個省(市)中則有升有降;城鄉(xiāng)之間，城市下降，農(nóng)村上升;與世界各國比較，中國男、女性胃癌死亡率均居于首位。胃癌按照病情可分為早期胃癌和中晚期胃癌，中晚期胃癌又稱為進展期胃癌。進展期胃癌系指癌組織浸潤到黏膜下層，進入肌層或已穿過肌層達漿膜者。目前，根治性手術(shù)仍然是治愈胃癌的唯一方式。近年來隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的運用越來越普遍，現(xiàn)就這一狀況和進展作一綜述。

1 腹腔鏡技術(shù)在進展期胃癌手術(shù)中的應(yīng)用狀況

應(yīng)用腹腔鏡行早期胃癌根治術(shù)的報道較早是由Kitano等［4］于1994年發(fā)布的，認(rèn)為其治療早期胃癌的療效不亞于傳統(tǒng)的開放式胃癌根治術(shù)，同時還具有微創(chuàng)、機體康復(fù)較早等明顯的優(yōu)勢。經(jīng)過專家們多年的不懈努力，使得該技術(shù)水平快速發(fā)展，技術(shù)手段也逐漸完善和成熟，設(shè)備及器械也在不斷更新，手術(shù)適應(yīng)證隨之不斷擴大。1997年Goh等［5］報道使用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)來治療進展期胃癌，初步顯示腹腔鏡用于胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，而且也是安全的。近年來，包括我國在內(nèi)的許多國家和地區(qū)相繼開展了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并進行相關(guān)的報道及經(jīng)驗交流，促進了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展和成熟，已逐漸成為外科領(lǐng)域近期臨床探索研究的熱點之一。

盡管目前有很多種治療手段可用于治療進展期胃癌，比如手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)治療等，但是目前唯一可能治愈進展期胃癌患者的途徑仍然是胃癌根治性切除手術(shù)。所謂根治性切除術(shù)一般包含以下幾個方面內(nèi)容:①胃周淋巴結(jié)能夠得到徹底清掃干凈。盡管在各個不同國家里針對淋巴結(jié)清除的范圍還存在不同的意見，但大多數(shù)學(xué)者都傾向于D2根治術(shù)可提高進展期胃癌的總生存率［6］。目前最新的日本胃癌治療規(guī)范已經(jīng)將D2根治術(shù)定為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，而且把ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例確定為它的適應(yīng)證。②充分切除原發(fā)病灶及其周圍組織器官，保證足夠的切緣(腫塊型＞4 cm、浸潤型＞5 cm)，以達到R0切除效果。③采取相關(guān)措施盡可能完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞［7］。而手術(shù)禁忌證則包括:①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患不能耐受手術(shù)的患者;②重度肥胖患者、腹部有嚴(yán)重粘連患者［8］;③胃癌伴有廣泛漿膜層浸潤，或腫瘤直徑＞10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管，或腫瘤與周圍組織廣泛浸潤無法完整切除者。許多研究表明［9，10］，腹腔鏡技術(shù)在胃癌中的應(yīng)用同樣也要遵循上述的行開腹方式根治手術(shù)的幾個基本原則及手術(shù)范圍，才能保證較對早期的進展期胃癌進行胃癌D2根治術(shù)也能達到與開腹手術(shù)相同的根治效果(如腫瘤切緣陰性、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及切除范圍符合規(guī)范要求等)。

腹腔鏡胃癌手術(shù)按照其手術(shù)途徑可分為完全腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡輔助下手術(shù)、手助腹腔鏡下手術(shù)等3種方式［11］。目前在國內(nèi)多以腹腔鏡輔助下手術(shù)方式為多，國外則較多采用完全腹腔鏡下手術(shù)的方式。

Pugliese等［12］通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或機器人輔助腹腔鏡手術(shù)對包括33例進展期胃癌在內(nèi)的70例遠(yuǎn)側(cè)胃癌患者行遠(yuǎn)側(cè)胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)30枚，平均遠(yuǎn)切緣為6.6 cm，患者平均住院天數(shù)為10 d，術(shù)后5年生總存率為81%，其中進展期胃癌患者術(shù)后5年總生存率為67%。提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌是可行與安全的。Moisan等［13］對完全腹腔鏡下和傳統(tǒng)開放式胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的3年生存率進行比較，研究按1∶1匹配入組，每組31人，入組病例中52%為進展期胃癌，結(jié)果顯示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)不僅對早期胃癌顯出優(yōu)勢，在治療進展期胃癌中亦具有優(yōu)勢。

同樣，Shuang等［14］的研究結(jié)果提示，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，可明顯減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、減少術(shù)后疼痛，而在術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥、累積生存率等方面，兩組無明顯差異。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院回顧性比較腹腔鏡輔助及傳統(tǒng)開放式遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)治療進展期胃癌［15］，在2004年1月至2009年6月期間，腹腔鏡下手術(shù)組為346例，傳統(tǒng)開放式手術(shù)組為313例，兩組在平均手術(shù)時間、平均近(遠(yuǎn))切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面無明顯差異，但腹腔鏡輔助遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。在遠(yuǎn)期療效方面，兩組患者的1年、3年及5年生存率相似。Debra等［16］觀察進展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)患者101例，其中有87例進行了隨訪，其平均隨訪時間為41個月(7～129個月)，結(jié)果提示這87例受隨訪的進展期胃癌患者在行腹腔鏡手術(shù)后5年生存率為34%。Jeong等［17］也進行了一項針對進展期胃癌患者隨機對照研究，其中行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)者51例作為觀察組，另一組分期相似的進展期胃癌患者65例同期行開腹術(shù)胃癌D2根治術(shù)作為對照組，結(jié)果顯示，觀察組和對照組進展期胃癌患者相比生存曲線相接近。提示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌在療效上與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相似，但其具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、住院時間縮短等微創(chuàng)優(yōu)勢。

目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的研究報道多數(shù)為回顧性分析，具有循證證據(jù)不高的特點。Sica等［18］開展前瞻性非隨機對照臨床研究，對比腹腔鏡下及開放性胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的效果，主要比較5年腫瘤相關(guān)性死亡率。入組患者非隨機分腹腔鏡下手術(shù)組(22人)及開放式組(25人)，結(jié)果兩組在5年腫瘤相關(guān)性死亡率(50%VS 52%，P=1.0)和5 年總生存率(54.5%VS 56%，P=1.0)差別無統(tǒng)計學(xué)意義。而1篇納入7項研究(1項為前瞻性隨機對照臨床試驗、1項為前瞻性非隨機對照臨床試驗，另外5項為回顧性比較分析研究)共452例患者的薈萃分析旨在比較腹腔鏡下和傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療晚期胃癌［19］，其中174人行腹腔鏡下手術(shù)，278人行開放式手術(shù)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比較，腹腔鏡下手術(shù)盡管操作手術(shù)時間較長，但可明顯減少術(shù)中出血，縮短住院時間，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤相關(guān)性死亡率與開放式手術(shù)無差異。

隨著對腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和認(rèn)識的深入，腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)得到不斷提高和改進，外科臨床醫(yī)生們對腹腔鏡的臨床應(yīng)用越來越趨于規(guī)范化。許多研究結(jié)果也顯示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療部分較早期的進展期胃癌患者，術(shù)后創(chuàng)傷較少。目前有關(guān)的臨床研究多在以下幾個方面將腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)比較:①腫瘤周圍有足夠正常組織的切除范圍;②淋巴結(jié)清掃的數(shù)量;③腫瘤完整切除情況等。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已能達到對胃癌的根治性切除相近的效果，取得了較滿意的臨床獲益［20］。

2 需要解決的問題

有報道認(rèn)為，進展期胃癌患者行根治性切除術(shù)后發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜種植的情況較為多見。還有研究認(rèn)為，CO2氣腹有促進展期胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。同時由于胃的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系較為復(fù)雜等原因，使得進展期胃癌患者腫瘤侵犯相鄰器官或者血管周圍淋巴結(jié)相互融合解剖結(jié)構(gòu)不清時，手術(shù)難度和手術(shù)的風(fēng)險有所增加，導(dǎo)致腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)的整個過程中存有一定的困難。

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的遠(yuǎn)期療效與開放式手術(shù)相接近，但因其特有的微創(chuàng)特點，在臨床上也越來越受到重視。但目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌仍處于小樣本臨床試驗及回顧性研究中，缺乏大宗的多中心、前瞻性、隨機對照研究，因此腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌仍存在爭議。目前在中國、日本及部分歐美國家學(xué)者認(rèn)為:腹腔鏡胃癌手術(shù)與開腹手術(shù)在手術(shù)方式及腫瘤根治徹底性方面是基本相似的，因此對于腫瘤侵犯漿膜層但漿膜面積較小的進展期胃癌患者也可應(yīng)用腹腔鏡進行胃癌D2根治術(shù);而對于胃癌合并大面積漿膜層受侵，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者，或者腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤粘連者，或腫瘤直徑＞10 cm者，則不宜采用腹腔鏡手術(shù)。對于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過第2站，尚需行根治性切除的進展期胃癌患者，由于在腹腔鏡下行胃癌D2根治性手術(shù)的難度較大，故應(yīng)采取開腹胃癌根治術(shù)，以達到對胃癌的根治性切除。

3 應(yīng)用前景

就未來的外科學(xué)領(lǐng)域來看，微創(chuàng)技術(shù)越來越受到外科醫(yī)生的青睞，尤其是腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)技術(shù)上占有越來越重要的地位，比如腹腔鏡技術(shù)下行早期胃癌及部分進展期胃癌的手術(shù)療效已得到大家的認(rèn)可，而且與常規(guī)開腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)的優(yōu)點［21］。腹腔鏡技術(shù)用于胃癌手術(shù)已由原來的應(yīng)用于較早期胃癌逐漸發(fā)展到應(yīng)用于進展期的胃癌患者，而且還在探索應(yīng)用于一些已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，其適應(yīng)證在不斷地擴大。當(dāng)前，學(xué)者們正在通過以下幾點努力，爭取使腹腔鏡技術(shù)成為胃癌根治術(shù)治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一:①要培養(yǎng)一支良好的學(xué)術(shù)專業(yè)隊伍，同時抓緊制定相關(guān)專業(yè)的腹腔鏡應(yīng)用于胃癌手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)制度，建立腹腔鏡應(yīng)用于胃癌手術(shù)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作流程。②要按照制定的標(biāo)準(zhǔn)進行腹腔鏡胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效的評價制度。③部分進展期胃癌患者在行根治性切除術(shù)后仍有可能發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移等，CO2氣腹對部分進展期胃癌術(shù)后患者有促使腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能等等問題。這些問題目前仍無定論，仍然是值得外科臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。

在我國，胃癌患者中以進展期胃癌的相對發(fā)生率較高，而目前早期胃癌的診斷比例還不高，我國當(dāng)前開展腹腔鏡技術(shù)用于胃癌根治術(shù)的醫(yī)院相對仍然不多，因此應(yīng)該把努力提高早期胃癌的診斷率作為一個重要的努力方向。另外，還應(yīng)該積極開展腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌，同時不斷擴大腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌的比例，提高胃癌患者的治愈率和好轉(zhuǎn)率，給更多胃癌患者造福。

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