不同模式經(jīng)直腸超聲在引導(dǎo)前列腺靶向性穿刺活檢中的應(yīng)用研究進展▲

凌 冰綜述 王小燕審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

不同模式經(jīng)直腸超聲在引導(dǎo)前列腺靶向性穿刺活檢中的應(yīng)用研究進展▲

凌 冰綜述 王小燕審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

前列腺腫瘤;超聲引導(dǎo)穿刺活檢;綜述

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率隨年齡而增長，其有明顯的地區(qū)差異，歐美地區(qū)較高。據(jù)報道對于歐美地區(qū)男性來說，PCa在所有腫瘤致死率中位居第2位［1］，僅次于肺癌。而經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷PCa的金標準。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢方法有系統(tǒng)性活檢和可疑區(qū)活檢。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，近年出現(xiàn)了新技術(shù)，如經(jīng)直腸三維超聲、彈性成像及超聲造影等技術(shù)，已經(jīng)使超聲技術(shù)在PCa的發(fā)現(xiàn)能力上有了提高。在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢中準確地定位靶向性位點，提高了穿刺活檢的陽性率，并在一定程度上減少穿刺點數(shù)，可以在一定程度上減輕患者接受穿刺活檢所要承受的緊張焦慮等不良情緒，避免了有可能發(fā)生的并發(fā)癥，如直腸出血、感染等。本文主要闡述經(jīng)直腸不同超聲模式引導(dǎo)下前列腺靶向性穿刺活檢的研究進展。

1 經(jīng)直腸二維超聲(transrectal ultrasound，TRUS)

早在1985年，Lee等［2］經(jīng)過研究認為，PCa在二維超聲上表現(xiàn)為低回聲。這個結(jié)論也被往后的研究所證實，但是同時也發(fā)現(xiàn)了PCa在二維超聲上不僅表現(xiàn)為低回聲，也可表現(xiàn)為等回聲或是高回聲［3］，只是在多數(shù)研究的病例中表現(xiàn)為低回聲的占大多數(shù)，并且多位于前列腺的外周帶。大多數(shù)研究認為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)有低回聲結(jié)節(jié)，尤其是位于外周帶時，應(yīng)高度懷疑PCa的可能，一般將其作為靶向穿刺活檢的目標。但是，前列腺炎［4］、良性前列腺增生、感染［5］、腺體萎縮等，也可以在二維超聲上表現(xiàn)出與PCa相似的低回聲病灶。并且，PCa不僅僅發(fā)生在單個位點上，還可以發(fā)生在多個位點上，用二維超聲來定位也是相當(dāng)困難的。正是因為PCa病灶的二維超聲聲像圖的多樣性和復(fù)雜性，在二維超聲引導(dǎo)下進行前列腺靶向穿刺活檢，最終的穿刺陽性率不高。因此，二維超聲多用于前列腺系統(tǒng)性的穿刺活檢當(dāng)中。

2 經(jīng)直腸彩色多普勒超聲和能量多普勒超聲

彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasonography，CDUS)可以發(fā)現(xiàn)血流分布異常的區(qū)域，從而提高病灶的顯示率。PCa如同其他癌組織一樣，伴隨有新生血管的生成。CDUS可以實時顯示PCa腫瘤病灶內(nèi)血流情況，包括血管數(shù)量的多少、粗細程度、走行情況、分布的形態(tài)等，可以提高在二維超聲聲像圖上難以發(fā)現(xiàn)的病灶的顯示率。研究表明，CDUS相較于二維超聲，可提高PCa的穿刺活檢的陽性率。Nelson等［6］研究發(fā)現(xiàn)，CDUS診斷PCa的靈敏度為29%，高于二維超聲的19%，但只與高的格林氏評分相關(guān)，低及中等格林氏評分的PCa血流在CDUS上與正常組織的無明顯差別。

目前，因多普勒技術(shù)對毛細血管及微血管的血流不敏感，對腫瘤新生的血管(d≤15pro)難以顯示。而能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound，PDU)有較高的空間分辨率和信噪比，不受血流速度、血管方位、聲束探測角度的影響，無混疊現(xiàn)象，對小血管低速血管敏感，比CDUS更能夠準確地反映前列腺的血流信號分布情況。在Inahara等［7］的研究中，PDU發(fā)現(xiàn)PCa的陽性率為42%，用PDU有無異常發(fā)現(xiàn)作為前列腺穿刺活檢的篩選指標，當(dāng)PDU無異常發(fā)現(xiàn)時就不進行前列腺穿刺活檢，這使得約58%(58/101)的患者免受不必要的穿刺活檢;而在研究中僅有8例發(fā)生漏診。他們認為PDU是否異?？勺鳛槭欠褚邮芮傲邢俅┐袒顧z的衡量標準。Ho等［8］研究認為，對于在以往的穿刺活檢中陰性發(fā)現(xiàn)的患者來說，PDU可以作為一種有用的補充手段來發(fā)現(xiàn)二維超聲無法顯示的癌病灶，提高重復(fù)活檢的陽性活檢率。

3 三維超聲

三維超聲成像技術(shù)于20世紀60年代開始應(yīng)用于臨床［9］，在婦產(chǎn)科方面已經(jīng)應(yīng)用比較廣泛。隨著它的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，三維超聲也應(yīng)用在前列腺疾病診斷中。經(jīng)直腸超聲三維顯像(three dimensional-transrectal ultrasound，3D-TRUS)是近年來出現(xiàn)的一種新的檢查技術(shù)，是通過計算機相關(guān)軟件對一系列前列腺二維圖像進行重建，可以對前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰、立體、客觀地顯示，并能從三維的角度對整個前列腺進行全方位的立體觀察，特別是二維超聲不易觀察的冠狀面圖像。在重構(gòu)形成的三維圖像條件下，可以精確地測量前列腺的體積，觀察前列腺的形態(tài)及回聲變化。3D-TRUS引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢過程，可以使重建的前列腺三維圖像形象地呈現(xiàn)出來，這樣可以引導(dǎo)穿刺活檢針準確地到達可疑部位，并可在重建的前列腺圖像上顯示針道軌跡。Zhao等［10］對于112個患者進行3D-TRUS引導(dǎo)的前列腺靶向性穿刺活檢加上12點法系統(tǒng)活檢，發(fā)現(xiàn)靶向性穿刺陽性點數(shù)占所有陽性點數(shù)的85%，它們的格林氏評分為≥6.9。認為通過3D-TRUS可以幫助臨床決定哪一個位點是適合進行穿刺的，并且發(fā)現(xiàn)3D-TRUS發(fā)現(xiàn)的異常病灶與中等級別、高級別的PCa相關(guān)。2009年，Yujun等［11］利用直腸三維超聲引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢記錄系統(tǒng)，在重復(fù)穿刺活檢的過程中，能把既往穿刺活檢的位點在現(xiàn)時的三維圖像中顯示出來，幫助臨床醫(yī)生做出決定是否穿刺既往同一位點，或是穿刺新位點，也就是說能為臨床醫(yī)生穿刺活檢決策提供依據(jù)。

4 彈性超聲

彈性成像這一概念最早是由Ophir等［12］在1991年提出的。因為病灶的彈性或硬度與正常組織的彈性或硬度是有所區(qū)別的，也就是說會存在著彈性差異，這種彈性差異可以用彈性系數(shù)來表示，從而得到不同組織的彈性信息來客觀地評價它們之間的差異。并且病灶的彈性或硬度與其生物學(xué)特性緊密相關(guān)，這對于疾病的診斷具有重要的參考價值。實時超聲彈性成像技術(shù)就是通過不同組織內(nèi)硬度差別進行成像，以了解組織的硬度，并以此來判斷所測組織的良惡性［13］。2007年，Nelson等［14］應(yīng)用彈性超聲對137 名可疑患者進行靶向性穿刺活檢，靶向性穿刺活檢陽性率(20%)高于6點法系統(tǒng)穿刺活檢的陽性率(13%)。2010年，Aigner等［15］對94名 PSA 水平在1.25～4.00 ng/mL的患者進行實時彈性成像，對可疑區(qū)域行1～5點靶向性穿刺活檢，隨后再行10點法系統(tǒng)活檢。研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像對PCa陽性發(fā)現(xiàn)率為21%，相對于系統(tǒng)穿刺活檢的19.1%并沒有明顯優(yōu)勢，但是彈性成像引導(dǎo)進行的靶向性穿刺活檢點數(shù)陽性率達24%，遠遠高于系統(tǒng)穿刺活檢的5.1%，并且減少了穿刺點數(shù)。Brock等［16］進行了一項實時彈性成像靶向引導(dǎo)穿刺活檢與10點法系統(tǒng)活檢的對比研究，發(fā)現(xiàn)實時彈性成像靶向引導(dǎo)可減少一半的前列腺組織活檢次數(shù)，但與10點法系統(tǒng)活檢穿刺檢測PCa的準確率基本相同。

5 超聲造影

前列腺是一少血流的致密組織小器官，在腺體內(nèi)血管細小、流速慢［17］。二維、彩色多普勒超聲及能量多普勒超聲能對較大的PCa病灶進行診斷，但對早期小的PCa病灶且分散的病灶存在困難。因此依靠傳統(tǒng)的經(jīng)直腸彩超觀察正常前列腺及癌灶內(nèi)血流分布情況和各部位的特點較為困難。

超聲造影被譽為無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影，與普通超聲及彩色多普勒超聲相比，提供了更豐富、更明確的診斷信息［18］。超聲微泡造影成像的原理是利用造影劑中的微氣泡成分，增加組織與血管的聲阻抗差而提高界面反射率，從而將不同血液灌注的組織加以區(qū)分。現(xiàn)有的超聲造影劑所含的微氣泡直徑小于紅細胞，通過靜脈注射后可到達全身組織器官，可用于組織器官病灶的檢測。超聲造影通過對血液回聲的增強，彌補了多普勒對不典型腫瘤及腫瘤中低速低流量血管的顯示不良，可充分顯示腫瘤新生血管網(wǎng)。在前列腺穿刺中應(yīng)用超聲微泡造影劑經(jīng)直腸超聲造影(contrast-enhanced transrectal ultrasound，CETRUS)檢查有助于提高穿刺活檢準確率，減少穿刺次數(shù)和患者痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。Matsumoto等［19］在前列腺穿刺中應(yīng)用CETRUS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲造影可以明顯提高PCa顯示率，尤其對于外周帶的病灶敏感性更高，超聲造影引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢陽性針數(shù)及病理陽性率均高于傳統(tǒng)超聲方法，表明超聲微泡造影劑可以改善超聲對病灶顯示的敏感性。2007年，Tang等［20］對66名患者的經(jīng)過TRUS檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺外周帶低回聲病灶，進行常規(guī)的CDU及進一步的CETRUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的敏感性要低于后者;并且PCa病灶多數(shù)表現(xiàn)為高增強區(qū)域，而良性的多表現(xiàn)為無增強或低增強區(qū)域。如果用上述結(jié)果作為是否需要進行前列腺穿刺活檢的判斷標準，將有38名患者免受不必要的穿刺，但會使10名患者漏診。對于那些表現(xiàn)為無增強的外周帶低回聲病灶患者，可以用PSA檢測和超聲檢查來代替穿刺活檢。2008年，Yang等［21］對 115 名患者(PSA ＞ 4.0 ng/mL)都進行了TRUS、PDU及CETRUS三項檢查，隨后分別在上述三種超聲模式下對可疑病灶進行穿刺活檢，并常規(guī)進行6點系統(tǒng)穿刺法。通過研究發(fā)現(xiàn)，CETRUS診斷PCa的敏感性、特異性、準確性分別為65%、83%及73%，要高于 TRUS以及PDU模式;并且相對于TRUS、PDU，CETRUS使得相當(dāng)數(shù)量的患者避免了不必要的穿刺活檢。

6 總結(jié)與展望

隨著超聲技術(shù)的不斷完善及發(fā)展提高，除了傳統(tǒng)超聲外，新的超聲技術(shù)，如3D-TRUS、彈性超聲、超聲造影已經(jīng)應(yīng)用到前列腺疾病診斷當(dāng)中來，使得超聲在前列腺癌診斷的敏感性較傳統(tǒng)的TRUS、CDU、PDU有了很大的提高，也意味著在這些超聲模式下引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢中，使靶向目標的定位更加地準確。

但是，每種超聲技術(shù)都有著自身的局限性，不可能使前列腺癌的診斷符合率達到100%。目前，沒有任何一個研究表明，用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)(不同超聲模式下)的前列腺靶向性穿刺活檢方案可以代替系統(tǒng)性穿刺活檢方案?？紤]到經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的陽性率受較多因素的影響，如病人年齡、前列腺體積、PSA水平等，也有人主張為接受前列腺穿刺活檢的患者制定個體性方案，也就是說沒有統(tǒng)一的標準，每個患者有著自己特定的穿刺活檢方案。

不管是哪一種影像檢查技術(shù)，在前列腺癌診斷中都是有著其優(yōu)勢與劣勢。為了提高診斷率、提高穿刺活檢陽性率，我們可以考慮通過聯(lián)合兩種或兩種以上的超聲技術(shù)，如將超聲造影與彈性超聲結(jié)合起來進行研究等;也可以考慮將超聲技術(shù)與其他的影像學(xué)檢查技術(shù)聯(lián)合或融合。目前已經(jīng)出現(xiàn)了有關(guān)將超聲與核磁共振成像技術(shù)融合的研究。近年來，也出現(xiàn)了有關(guān)靶向超聲造影的研究，這是將超聲診斷帶入到納米分子水平的新技術(shù)，我們期待未來此項技術(shù)可以更加提高前列腺穿刺活檢的靶向性，為患者帶來福音。

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1673-6575(2012)06-0650-04

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2012-08-09

2012-10-05)

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