淺析管理型醫(yī)療保險(xiǎn)在我國的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

涂斯婧，王前強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021)

1 管理型醫(yī)療保險(xiǎn)在我國的基本情況

1.1 管理型醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

在醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)踐中，“有管理的市場(chǎng)化”的興起，起源于美國。美國目前管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式的主要包括健康維護(hù)者組織（Health Maintenance Organization,HMO），優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織（Preferred Provider Organization，PPO），排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織（Exclusive Provider Organization，EPO），定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（Point-of-Service，POS）等。管理型醫(yī)療并非一種醫(yī)療保險(xiǎn)的形式而是醫(yī)療保險(xiǎn)的一種管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療費(fèi)用支付模式設(shè)計(jì)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動(dòng)性。供方（醫(yī)院、醫(yī)生）主動(dòng)改變醫(yī)療行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。取得保方實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用，需方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏結(jié)果[1]。實(shí)際上管理型醫(yī)療保險(xiǎn)倡導(dǎo)積極、主動(dòng)介入醫(yī)療行為的理念，以節(jié)約醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)以及提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)為目的。

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它將醫(yī)療保險(xiǎn)和提供醫(yī)療服務(wù)兩大功能融為一體，融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)這兩個(gè)功能。首先，使醫(yī)療服務(wù)籌資和供給有機(jī)結(jié)合，管理醫(yī)療組織可跟醫(yī)院及診所簽署合同，也可建立自己的醫(yī)院和診所；其次，采用靈活多樣的支付方式，從而醫(yī)療服務(wù)提供方可與第三方形成“利益共贏、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)用分?jǐn)偂钡牧夹詸C(jī)制；再次，建立健全對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、計(jì)量和評(píng)估的體制，并由第三方負(fù)責(zé)。同時(shí)，預(yù)防和保健也應(yīng)納入管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，改變傳統(tǒng)疾病保險(xiǎn)的含義，延伸為健康保險(xiǎn)，減少疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者的醫(yī)療開支。這樣管理型醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)成了既控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)，又滿足醫(yī)療需求的愿景[2]。

1.2 管理型醫(yī)療保險(xiǎn)在中國的發(fā)展歷程

我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展由于起步較晚、發(fā)展周期短，目前國內(nèi)正在嘗試“管理型醫(yī)療”保險(xiǎn)地區(qū)還屬鳳毛麟角。1980年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。這些對(duì)醫(yī)院經(jīng)營管理上的改革，具有一定的成效，更有人認(rèn)為這“對(duì)推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)有重要意義”[3]。其中，武漢商業(yè)職工醫(yī)院自1984 年開始, 該醫(yī)院主管單位不再承擔(dān)任何事業(yè)費(fèi)用的支出，按實(shí)際職工人數(shù)每月交付醫(yī)院一定的保險(xiǎn)費(fèi), 醫(yī)院通過單位發(fā)給每個(gè)投保職工保險(xiǎn)醫(yī)療證, 其中將門診、大病、住院包括其中，這算是具有“管理型醫(yī)療保險(xiǎn)”在中國始開先河的探索。1994年,國家四部委聯(lián)合起草了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》,江蘇省鎮(zhèn)江、江西省九江市作為試點(diǎn),最早開展醫(yī)療保障制度改革。1998年l2月，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，確立了建立一個(gè)以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”為核心內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。簽訂管理合同，對(duì)醫(yī)院和藥店進(jìn)行定點(diǎn)，這種合同式的管理方式是中國走向管理型醫(yī)療一個(gè)新的開端。1999年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》,明確提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和建立“雙向轉(zhuǎn)診”的機(jī)制。其后2000年2月，國務(wù)院體改辦等八部門制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中提出管辦分開、收支兩條線的方案在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始試行。宿遷市政府從 2000年初開始的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度和公共衛(wèi)生防保體系進(jìn)行一次改革，一改往日政府的大包大攬的格局，2008年1月國家出臺(tái)的醫(yī)改總體思路以及2009 年4月出臺(tái)的醫(yī)改新方案顯示著醫(yī)療市場(chǎng)化漸成主旋律，管理型醫(yī)療的理念也已滲透今后的改革大方向。

其實(shí)從2005年開始，國內(nèi)保險(xiǎn)公司就有以“醫(yī)保合作”為切入點(diǎn)，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療服務(wù)籌資者和作為醫(yī)療服務(wù)提供的醫(yī)院有機(jī)結(jié)合，搭建起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，對(duì)探索適合中國國情的管理型醫(yī)療開展了一系列的實(shí)踐活動(dòng)。當(dāng)年, 中國人壽新疆某支公司就與醫(yī)院進(jìn)行了管理式醫(yī)療的試點(diǎn)，通過對(duì)幾年健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的分析，采用費(fèi)用包干進(jìn)行理賠結(jié)算的形式與指定醫(yī)院進(jìn)行了管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的合作。試點(diǎn)采用了總額包干進(jìn)行理賠結(jié)算的形式, 年初簽訂協(xié)議, 保險(xiǎn)公司按保費(fèi)的一定比例支付給醫(yī)院, 由醫(yī)院對(duì)在保險(xiǎn)公司投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶承擔(dān)為期一年的住院醫(yī)療責(zé)任。其后，2006年中國人壽保險(xiǎn)健康險(xiǎn)公司也在上海進(jìn)行管理式醫(yī)療的試點(diǎn)。該公司通過選擇企業(yè)的客戶和定點(diǎn)的醫(yī)院面采取人頭付費(fèi)方式、客戶享有自由選擇醫(yī)院權(quán)利，定點(diǎn)醫(yī)院派醫(yī)生到企業(yè)醫(yī)務(wù)室值班, 應(yīng)用所提供簡(jiǎn)單的設(shè)備供現(xiàn)場(chǎng)處理一些小病, 而大病則到定點(diǎn)醫(yī)療進(jìn)行治療。2008年7月,上海首個(gè)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)”在寶山區(qū)組建,該集團(tuán)由4家三級(jí)醫(yī)院、8家二級(jí)醫(yī)院及17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成。這一“醫(yī)療聯(lián)合體”是實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)療資源縱向整合,整體提高區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的一項(xiàng)新舉措[4]。2010年，牡丹江啟動(dòng)縣所屬六縣(市)的縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將開始推行“縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)化”，醫(yī)療業(yè)務(wù)將實(shí)現(xiàn)利益分?jǐn)?資源共享,形成雙向轉(zhuǎn)診和技術(shù)支持的良性循環(huán)。伴隨不斷的改革和嘗試，較為顯著的模式有在九江、鎮(zhèn)江試行的“四一三”模式醫(yī)改試點(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生，采取政府職能和角色的轉(zhuǎn)變，第三方組織的參與，都在一定程度上帶有“管理型醫(yī)療保險(xiǎn)”的顯著特征。

1.3 “中國特色”的管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)

從上文的一些實(shí)踐中不難看出，管理型醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合中國的實(shí)際國情，以合理配置醫(yī)院、科學(xué)分流病人達(dá)到了整合衛(wèi)生資源的目的。具體表現(xiàn)為付費(fèi)制度有改以往的后付制為預(yù)付制，實(shí)際上是一種定人、定期、定額的包干制，達(dá)到統(tǒng)籌配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)院運(yùn)行效率。當(dāng)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總支出小于包干金額時(shí)，差額部分歸醫(yī)院所有，當(dāng)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總支出大于包干金額時(shí)，差額由醫(yī)院承擔(dān)[5]，由此保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果。與此同時(shí)確定初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容，積極進(jìn)行預(yù)防為主的健康觀念，建立完善的預(yù)防保健體系，以降低住院率。

1.3.1 有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲

中國的“管理型醫(yī)療”作為一種以政府行政指導(dǎo)為主，分析醫(yī)、患、保三者之間的利益格局，形成醫(yī)療服務(wù)籌資機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療服務(wù)過程并且被保人享有選擇權(quán)的醫(yī)療保障體系。遵循著“以籌定支、人頭付費(fèi)、需方自主、供方能動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的原則，從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益[6]。

1.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在競(jìng)爭(zhēng)壓力，使參保人獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)

目前，由于管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量缺乏有效地監(jiān)管，醫(yī)療服務(wù)存在較多的問題；醫(yī)患矛盾升級(jí)，加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難度。管理式醫(yī)療開展質(zhì)量控制盡管初衷是降低衛(wèi)生費(fèi)用，但對(duì)于規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)也會(huì)起到積極作用。

1.3.3 管理型醫(yī)療保險(xiǎn)重視預(yù)防保健，促使整個(gè)衛(wèi)生體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)

它有利于貫徹預(yù)防為主的方針，盡管預(yù)防為主是我國衛(wèi)生指導(dǎo)方針，然而國家對(duì)公共衛(wèi)生長期投入不足，基層衛(wèi)生保健漸漸弱化，這種現(xiàn)象在落后的農(nóng)村地區(qū)尤為顯著。管理式醫(yī)療重視預(yù)防保健，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的“守門員”功能，有利于加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健，同時(shí)轉(zhuǎn)診制度的確立可以避免中國人“有病找熟人去大醫(yī)院”的觀念，使衛(wèi)生資源得到更好的利用。

2 管理型醫(yī)療保險(xiǎn)在我國實(shí)施中遇到的困境

通過管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，有利于降低健康險(xiǎn)的賠付率。同時(shí)，管理式醫(yī)療的推出，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多的客源和業(yè)務(wù)收入，強(qiáng)化醫(yī)院的管理與經(jīng)營，醫(yī)保雙方互利互惠，但我國發(fā)展管理式醫(yī)療主要存在三大障礙。

2.1 政府醫(yī)療保障的職責(zé)缺位

政府委托社會(huì)保障部門作為管理式醫(yī)療組織者全面介入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)方面，其政府未明晰政府和市場(chǎng)的功能和界限，基本醫(yī)療以外屬于市場(chǎng)范疇醫(yī)療保障需求，沒有發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制該起的作用。

2.2 醫(yī)療保障立法不完善

《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》第2章第5條規(guī)定，設(shè)立保險(xiǎn)公司及保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)必須經(jīng)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)；非經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，任何單位、個(gè)人不得在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營或變相經(jīng)營商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)，我國《保險(xiǎn)法》第4章第105 條明確規(guī)定：“保險(xiǎn)公司的資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營機(jī)構(gòu)，不得用于設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)?！币虼吮ｋU(xiǎn)公司投資建立醫(yī)院還缺乏相應(yīng)的立法保障。醫(yī)療保障立法滯后，沒有相關(guān)的法律作為基礎(chǔ)，立法層次較低，缺乏有效的法律責(zé)任制度，沒有嚴(yán)格的懲罰措施，強(qiáng)制性和權(quán)威性較低。

2.3 國內(nèi)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng)

目前，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的數(shù)據(jù)無法實(shí)時(shí)對(duì)接，不能及時(shí)掌控醫(yī)院的治療過程，也不能全面掌握在同樣疾病的診治中因?yàn)椴煌闹委煼椒ㄋa(chǎn)生的不同的費(fèi)用情況。同時(shí)，現(xiàn)行的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多以壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，沒有建立起獨(dú)立的業(yè)務(wù)處理平臺(tái)，不能有效實(shí)施專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理和數(shù)據(jù)交換。意外險(xiǎn)及短期健康險(xiǎn)，在理賠環(huán)節(jié)還存在大量的手工操作，管理手段落后，風(fēng)險(xiǎn)隱患明顯[7]。

3 促進(jìn)管理型醫(yī)療保險(xiǎn)在我國發(fā)展的建議

所謂“它山之石，可以攻玉”。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)前國情，借鑒國際管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的管理方法、管理理念和費(fèi)用結(jié)算方式。

3.1 轉(zhuǎn)變政府職能

政府可以委托地方各級(jí)社會(huì)保障部門組建非營利性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為管理式醫(yī)療組織者。這樣政府可以介入但不等于政府包辦代替,與此同時(shí)我國的公共醫(yī)療保險(xiǎn)部分應(yīng)該引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。做到管規(guī)劃、管準(zhǔn)入、管標(biāo)準(zhǔn)、管監(jiān)督，不再負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行的管理。才能在平衡醫(yī)、患、保三方利益上建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

3.2 修改相關(guān)法律條文，清除管理型醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制度性障礙

建議衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部委共同協(xié)作, 制定配套的政策措施, 加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，營造醫(yī)療保險(xiǎn)法制環(huán)境。堅(jiān)持不懈搞好普法，廣泛普及醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，深入宣傳醫(yī)保法制理念，提高全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律意識(shí)；積極引導(dǎo)醫(yī)保法律關(guān)系各方有序參與醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，同時(shí)通過社會(huì)組織和新聞媒體等渠道組織群眾、啟發(fā)群眾、群策群力，在法律法規(guī)、會(huì)計(jì)制度、醫(yī)政管理等方面、統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)解決。

3.3 建立數(shù)據(jù)信息平臺(tái)

將診療信息類別化，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)信息共享，是醫(yī)保深化合作的重要一步。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫，為管理式醫(yī)療的細(xì)化提供數(shù)據(jù)支持[8]。同時(shí)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作，為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)創(chuàng)造條件。

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展加速了由政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)的包干醫(yī)療向政府指導(dǎo)、監(jiān)督和保障，加入市場(chǎng)介入和患者自主選擇的三方協(xié)同醫(yī)療體系轉(zhuǎn)換的過程，這樣不僅減輕了政府負(fù)擔(dān)，還在一定程度的保證患者權(quán)益基礎(chǔ)上讓醫(yī)療市場(chǎng)具有競(jìng)爭(zhēng)力。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是探尋三者互贏互利的制度路徑，而且改善了公共衛(wèi)生體系的運(yùn)作模式，推動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)向可持續(xù)的方向發(fā)展[9]。但在政府職能轉(zhuǎn)變、掃清相關(guān)法律條文的阻礙、建立多層次的數(shù)據(jù)信息平臺(tái)等方面還有待改進(jìn)。

隨著我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展和健康保險(xiǎn)立法的逐漸完善，借鑒國際先進(jìn)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中國實(shí)際國情，發(fā)展多元化和多層次的健康保險(xiǎn)，管理型醫(yī)療保險(xiǎn)定會(huì)在理論和實(shí)踐有新的探索和突破。

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