自發(fā)性食管破裂誤診為急性膿胸一例

石積會

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

1 病歷資料

患者男，52歲，右側胸痛、氣促、發(fā)熱10天。自訴于入院10天前在飲酒后出現(xiàn)右側胸腹部劇痛，疼痛呈持續(xù)性，伴氣促，即去當?shù)匦l(wèi)生院就診，初步診斷“胃腸穿孔？”行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)闌尾輕微充血腫脹行闌尾切除術。術后患者胸痛、氣促明顯，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，遂轉入我院就診。入院查體：T：37.9℃；P：92次 /分；R：24 次 /分；BP：120/70 mmHg。神志清楚，呼吸略急促，精神疲憊。全身淺表淋巴結不大。右側胸廓略塌陷，右肺呼吸運動弱，右肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音低。腹平，肝脾肋緣下未觸及，右下腹可見一長約8cm的手術疤痕。胸腔穿刺抽液抽出極少量膿渣。血常規(guī)示：WBC：19.1 ×109/L；N：86.7%。血沉：70mm/h。結核抗體（-）。胸部正位片示右側大量胸腔積液。胸部CT 檢查示：（1）右側大量胸腔積液、呈間隔狀，夾雜有3個小氣液平面；（2）右下肺不張并感染。初步考慮為急性膿胸、結核性膿胸待排。入院后給予抗炎、輸液、支持治療，同時請?zhí)m州大學第二醫(yī)院及省腫瘤醫(yī)院胸外科專家閱片，均考慮急性膿胸，建議手術治療。于入院后一周在氣管插管、靜脈麻醉下行剖胸探查術。術中見胸腔內(nèi)有黃色粘稠壞死樣物約1500ml，有惡臭，壞死組織中有少量食物殘渣（菜葉），右肺中下葉與側胸壁構成一巨大膿腔，胸膜粘連緊密，右肺中下葉不張，被覆蓋的纖維組織束縛，下葉外側基底段壞死。食管中段有一長約5 cm的裂口，裂口不規(guī)則，周圍水腫明顯。術中診斷：（1）自發(fā)性食管破裂并急性膿胸；（2）右肺中下葉不張并肺部感染。術中向家屬詳細交待清楚病情，并說明相關處理措施，暫行膿胸引流術，待3月后如條件容許再行二期手術，家屬表示理解并簽字。遂清除胸腔內(nèi)膿性液體，盡量游離粘連的胸膜，切除少量壞死的右下肺葉，盡量清除肺臟表面的纖維素沉著，修補肺臟表面漏氣處，術中下入胃管，于食管裂孔處置入一“T”型引流管，縫合部分食管粘膜。以溫生理鹽水、甲硝唑反復沖洗胸腔后，分別于腋后線第8 肋間、右鎖骨中線第二肋間各留置一胸腔引流管，將“T”型引流管由腋后線第8 肋間另戳孔引出。同時常規(guī)行空腸造瘺術。術后給予吸氧、抗炎、輸液、輸血等對癥支持治療?；颊哂谛g后半月因經(jīng)濟困難自動要求出院，出院后一直從造瘺管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，隨訪一月后患者失去聯(lián)系。

2 討論

2.1 臨床特點

自發(fā)性食管破裂發(fā)病前絕大多數(shù)患者有飲酒和飽餐后嘔吐的經(jīng)歷，嘔吐的力量可使食管破裂。因高空墜地、腹部打擊傷、大笑、嚴重燒傷、舉重、打哈欠及用力排便等引起食管破裂的臨床報道少見。常見的破裂部位在食管下1/3 段，以左側壁最多見，占80%，發(fā)生于右側壁和雙側壁都可見到。食管裂口均呈縱長形，一個裂口多見，亦可見多個裂口。裂口小者在術中幾乎難以尋覓，長者可達10 cm 或12 cm，一般以5～7cm 長多見[1]。食管多直接破入胸膜腔，形成液氣胸，也可能僅破入縱隔，縱隔胸膜完整。進入胸膜腔的食物、消化液、氣體和口腔、胃腸的細菌在呼吸運動和心臟搏動的影響下，迅速擴延到整個胸膜腔。胸膜受激惹產(chǎn)生大量滲液，壓迫心肺，引起患者呼吸循環(huán)功能紊亂。由于低血容量合并感染等因素，患者很快進入休克狀態(tài)，48小時可致患者死亡，未經(jīng)正確處理的患者很難存活一周以上[2]。臨床表現(xiàn)多為嘔吐、胸痛和皮下氣腫，多見于中年男性。胸部平片可顯示縱隔氣腫及縱隔增寬，如破潰至胸膜腔，即顯示液氣胸。吞服水溶性造影劑可證實診斷，準確率達95%。胸腔穿刺液多為棕色，有酸臭味，含高濃度的消化液。口服亞甲藍后穿刺，藍染的污穢胸液是診斷本病最簡捷的方法。外科手術是唯一的救治方法，文獻報道發(fā)病24小時以內(nèi)手術者病死率為25%，超過24小時則高達60%，超過48小時可達100%[3]。

2.2 鑒別診斷

自發(fā)性食管破裂的臨床表現(xiàn)易與多種疾病混淆，造成誤診，延誤治療。本病最易誤診為潰瘍穿孔，并被錯誤地施行開腹手術。因為本病癥狀與潰瘍病穿孔非常相似，且術前未常規(guī)做胸透或未排胸片。食管破裂癥狀有時與心肌梗死、心包炎癥狀相似，常規(guī)心電圖檢查可排除這些疾患。呼吸困難、心動過速、紫紺和突然開始胸痛等表現(xiàn)，也可把本病誤診為肺梗死。急性胰腺炎亦可與本病混淆，因皆有大量飲酒史、腹痛和胸痛、嘔吐、胸腔有含淀粉酶的滲出液。食管破裂胸液的淀粉酶來自唾液，而血清淀粉酶并不高[3]。

2.3 誤診原因

自發(fā)性食管破裂臨床少見，因而誤診率高，而膿胸系食管破裂的直接并發(fā)癥，臨床上相對容易鑒別。而該例患者在基層衛(wèi)生院術前沒有詳細檢查誤診為“胃腸穿孔？”行剖腹探查術?；颊卟∈废鄬^長，高熱、胸痛、氣促，且一直進食，胸部X線及CT 檢查均提示：（1）右側大量胸腔積液、呈間隔狀，夾雜有3個小氣液平面；（2）右肺下葉不張并感染，未見縱隔增寬及縱隔炎的表現(xiàn)。同時請上級醫(yī)院專家二次會診，均多考慮急性膿胸。當時科室討論時考慮患者液氣胸可能為胸膜支氣管瘺造成，根本沒有想到食管破裂的可能，由于診斷思路窄及對部分臨床現(xiàn)象未予重視深究是導致誤診的直接原因。當時由于胸腔穿刺抽液困難，同時CT 提示為分隔狀液氣胸而沒有采取胸腔閉式引流術，如果當時采取胸腔閉式引流術，引流管內(nèi)發(fā)現(xiàn)食物殘渣亦可較早確診為食管破裂。

2.4 本例提示

在以后的臨床工作中遇到此類患者時一定要詳細詢問病史，整合病歷資料，拓寬診斷思路，綜合判斷?？紤]面應寬，然后逐個排除，盡量減少誤診誤治。在診斷疑難疾病時不怕考慮的診斷太多，就怕診斷思路太窄想不到。在臨床工作中要善于透過各種復雜的疾病現(xiàn)象，結合臨床醫(yī)學理論，分析與認識疾病的真實本質(zhì)，做出正確的診斷。筆者查閱相關資料，臨床上自發(fā)性食管破裂病例少見，誤診相對較多，該例患者在沒有手術的情況下能存活半月臨床實屬罕見，亦未見食管破裂誤診為急性膿胸的報道，特別提出以供同行借鑒。

[1]孫玉鶚.胸外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.

[2]石美鑫.實用外科學[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

[3]王其彰.自發(fā)性食管破裂[J].食管外科雜志，2005，4（1）：14-19.■