57例甲狀腺功能減退癥臨床分析

張昕宇

（天水市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅天水741020）

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致全身代謝減低綜合征。其患病率1.0%，發(fā)病率2.9/1000[1]，女性明顯高于男性，隨年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率增加。甲狀腺功能減退癥病因較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，多與其他疾病并存，易造成誤診。臨床上以原發(fā)性多見(jiàn)，其次為垂體病變者，其他少見(jiàn)?，F(xiàn)將本院近年收治的57例甲狀腺功能減退癥的病例回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

57例甲減患者，男性17例，女性40例，年齡23～68歲，平均年齡53歲。甲狀腺術(shù)后15例，產(chǎn)后甲狀腺炎5例，抗甲狀腺藥物治療后8例，其余病例均為原發(fā)性。

1.2 臨床癥狀

57例均有不同的臨床表現(xiàn)，包括疲乏無(wú)力、怕冷、抑郁、心悸、胸悶、頭昏、顏面浮腫、皮膚干燥、指甲變脆、灰白易折斷等。有部分病例出現(xiàn)便秘、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、體重增加、肌肉僵硬疼痛、手腳麻木等癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺功能檢查：指標(biāo)采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，所有病例TSH 均增高，最高達(dá)90 uIU/ml；FT4 低于正常45例；FT3 低于正常21例。血常規(guī)示：血紅蛋白＜110 g/L 者11例，＜90 g/L 者4例。總膽固醇（TC）升高24例，其中15例低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高 ，10例甘油三酯（TG）升高。40例行心肌酶檢查，其中29例有CK、CK－MB、LDH 不同程度的升高。心電圖示：18例竇性心動(dòng)過(guò)緩，12例低電壓。超聲心動(dòng)圖示：心包積液11例均為少量。

2 結(jié)果

57例患者中，37例在住院前被誤診。其中11例因頭昏、乏力、面色蒼白及血常規(guī)等檢查誤診為缺鐵性或巨幼紅細(xì)胞性貧血；9例因心悸、胸悶、氣短經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查誤診為冠心病或心包積液；9例因浮腫、少尿、蛋白尿及低蛋白血癥誤診為腎臟疾?。?例誤診為抑郁癥；1例誤診為重癥肌無(wú)力。

3 討論

甲狀腺功能減退癥患者因心肌纖維粘液性水腫及粘多糖、粘蛋白沉積、心肌纖維變性壞死、心肌收縮力減弱而出現(xiàn)勞累后胸悶、心悸、氣短、乏力及胸痛等酷似冠心病或其他器質(zhì)性心臟病的臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為，70%～80%的甲減患者伴有心血管病，10%伴發(fā)高血壓[1]。以心動(dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大多見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液及心力衰竭等改變。心電圖可表現(xiàn)為低電壓、心動(dòng)過(guò)緩、QT 間期延長(zhǎng)、T 波低平或倒置、室性早搏及束支傳導(dǎo)阻滯等改變。本組病例21%誤診為心臟病。由于甲狀腺激素缺乏，需氧減少，從而影響促紅細(xì)胞生成素的合成、低胃酸、鐵吸收障礙、維生素B12 合成減少、骨髓造血功能減低而引起貧血[2]。本組病例19%誤診為貧血。由于尿少，腎小球基底膜增厚出現(xiàn)蛋白尿、低蛋白血癥、水腫而誤診為腎病。本組病例14%誤診為腎臟疾病。

甲狀腺功能減退癥的發(fā)病比較隱密，但危害不小。即使沒(méi)有任何癥狀或癥狀輕微的甲減患者，如果沒(méi)有得到及時(shí)治療也會(huì)危及全身各組織和器官，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致心率減慢，活動(dòng)后出現(xiàn)氣短、心悸等癥狀，而且還可導(dǎo)致心律失常、血壓降低和膽固醇水平增高，更有甚者會(huì)出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液等嚴(yán)重危害健康的并發(fā)癥。

甲狀腺功能減退癥可累及全身各個(gè)系統(tǒng)。對(duì)于高血壓合并甲減的患者，常規(guī)降壓一般較難控制血壓。因?yàn)榧诇p時(shí)外周血管阻力明顯增加，動(dòng)脈血管壁粘液性水腫致使動(dòng)脈僵硬度增加，而使血壓難以控制；在臨床上4%～14%的高血脂患者是由甲減所致。甲減導(dǎo)致的血脂升高以膽固醇血癥為主，特點(diǎn)是TC、LDL-C、HDL-C 均升高，其原因是甲減時(shí)膽固醇合成降低，排出速度更低。隨著甲減的好轉(zhuǎn)不必給予降脂藥物，患者的血脂水平也會(huì)明顯降低。所有慢性心衰患者初診時(shí)均應(yīng)查甲狀腺功能（2007年中國(guó)心衰診療指南要求）。在下列情況下應(yīng)想到甲狀腺功能異常的可能：臨床上血脂異常升高且調(diào)脂藥物療效欠佳者；高血壓患者一般降壓不理想者；對(duì)于CK 顯著升高，而CK-MB 升高不明顯者；有缺血性心臟病癥狀，伴隨CK、CK-MB 及TnI 改變但無(wú)動(dòng)態(tài)演變者；以漿膜腔積液如胸腔積液、心包積液等為表現(xiàn)，且臨床病因不明者[3]；貧血且常規(guī)治療不佳者；對(duì)于水腫、蛋白尿以腎病治療，療效不明顯者；抑郁癥臨床療效不佳者等。

甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)具有多樣性，易誤診、漏診。當(dāng)患者的癥狀不能用臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病解釋或療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮到甲狀腺功能減退癥的可能。以便于早期診斷及治療，減少患者的痛苦。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

[3]鄔潔.原發(fā)性甲減 30例誤診誤治分析[J].臨床誤診誤治，2002，15（6）:451.■