36例脊髓亞急性聯合變性臨床資料分析

楊 奎，陳 軍，劉 寧，魯雅琴，陳江君，谷有全，王 穎，王天紅

（蘭州大學第一醫(yī)院神經內科，甘肅 蘭州 730000）

脊髓亞急性聯合變性（Subacute Combined Degeneration of the spinal cord，SCD）是維生素 B12（VitB12）吸收和（或）代謝障礙引起的神經系統變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經，臨床表現為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性截癱及末梢型感覺障礙，嚴重時大腦白質及視神經亦可受累[1～3]。目前，該病的診斷主要依靠影像、電生理和生化檢測技術，但影像學及電生理的改變需與神經系統其他疾病相鑒別，故其診斷缺乏特異性。一般認為臨床有脊髓、周圍神經損害以及血清VitB12 水平下降，便可以確診SCD，但血清VitB12 水平并不能反映全身VitB12 水平及組織對VitB12的儲備能力[4]，加之個別患者就診前有VitB12的用藥史，致使血清VitB12 水平在短時間內恢復正常。因此，血清VitB12 水平正常并不能完全排除SCD，需結合其他血液學指標、影像檢查以及臨床表現進行綜合判斷，方可避免誤診和延誤患者病情。本文對蘭州大學第一附屬醫(yī)院神經內科2002年4月至2011年12月收治的36例SCD 患者的臨床資料進行回顧性分析，希冀為臨床SCD的診治提供思路借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

SCD 患者36例，男27例，女9例；發(fā)病年齡19～70歲，平均（50.25 ±13.61）歲。從發(fā)病到明確診斷歷時兩周至一年，平均（15.6 ±12.5）周。既往病史包括慢性淺表性胃炎11例、胃潰瘍3例、胃切除1例、冠心病3例、糖尿病15例以及營養(yǎng)不良3例（其中農村寄宿中學生1例，女性節(jié)食減肥者2例）。3例曾有口服維生素B12 史。

1.2 臨床表現及體征

1.2.1 首發(fā)癥狀 36例SCD 患者中26例有明顯首發(fā)癥狀，其中頭暈、行走不穩(wěn)、踩棉花感14例（53.9%）；雙下肢或者四肢麻木9例（34.6%）；雙下肢麻木并行走不穩(wěn)2例（7.7%）；雙下肢無力并行走不穩(wěn)1例（3.8%）。

1.2.2 體征 深感覺障礙36例（100%），其中腱反射亢進21例（58.3%），腱反射減弱7例（19.4%）；Babinski 征陽性 16例（44.4%）；雙下肢肌力降低（Ⅳ～V）1例（2.78%），Romberg 征陽性35例（97.2%）；有感覺平面的痛溫覺障礙32例（88.9%）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血生化檢查 36例患者均進行血液常規(guī)及造血4 項（葉酸、VitB12、促紅細胞生成素、鐵蛋白）檢查。檢查結果表明，Vit-BI2 濃度低于正常值（74～516 pmol/L）3例（3/36），余33例（33/36）均在正常范圍；周圍血血紅蛋白30例在正常范圍（116～155 g/L）；6例有不同程度貧血；28例（77.8%）外周血紅細胞平均體積（MCV）≥（97.6 ±11.8）（80～94 fL），紅細胞分布寬度CV（RDW-CV）正常，紅細胞分布寬度SD（RDW-SD）≤80 fL。

1.3.2 MRI 檢查 36例患者均行脊髓 MRI 檢查，其中 31例（31/36）可見脊髓后索片狀等或長T1、長T2異常信號，病灶對稱，其中 9例（9/31）位于頸髓，16例（16/31）位于胸髓；6例（6/31）胸髓萎縮；5例（5/36）未見脊髓異常表現。

1.3.3 肌電圖檢查 36例患者行肌電圖檢查，33例（91.7%）有異常改變：16例為運動、感覺神經傳導速度均減慢，11例為單純感覺神經傳導速度減慢，4例為單純運動神經傳導速度減慢，2例純肌肉電壓增高。

2 治療與隨訪

患者確診后，積極給予VitB120.1～0.5 mg/d 肌注，并輔以葉酸及其他對癥治療，經過規(guī)范的VitBI2 治療后，36例患者均有不同程度的好轉。隨訪半年患者病情均好轉，未再加重。

3 討論

SCD 是神經系統的變性疾病，本病少見，多于中年發(fā)病，呈亞急性或慢性起病，一般無明確的發(fā)病時間。病變主要累及脊髓后側索和周圍神經，臨床癥狀有貧血、深感覺缺失、感覺性共濟失調及痙攣性癱瘓，常伴有周圍性感覺障礙等。國外流行病學調查顯示，平均確診年齡為60歲，男女比例為1∶1.5，白種人隨年齡增高發(fā)病率增加，65歲后為發(fā)病高峰期[5]。本組患者中老年居多，男性多于女性，二者之比為3：1，平均年齡（50.25 ±13.61）歲，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，這與國內其他報道結果基本吻合[6～7]。頭暈、行走不穩(wěn)、踩棉花感為最常見的首發(fā)癥狀，絕大部分伴有周圍神經損害。診斷主要依據患者的臨床表現、體征、MRI、肌電圖以及血液學檢查結果。31例患者脊髓MRI 檢查有異常信號，33例肌電圖提示有異常改變，3例血清VitB12 水平降低，33例VitB12 水平處于正常范圍，陽性率僅為8.3%。77.8%的患者MCV 增高，RDW-SD≤80 fL。Hb、紅細胞數等貧血指標均正常。從發(fā)病到明確臨床診斷歷時兩周至一年，平均（15.6 ±12.5）周。在入我院之前，所有病例均曾經在下級醫(yī)院診治，只有3例被診斷為SCD，其余都被診斷為周圍神經病、頸椎病、脊髓脫髓鞘病和脊髓蛛網膜炎等。

傳統理論認為VitB12 缺乏致其依賴酶活性下降引起的髓鞘結構完整性改變，以及VitB12 缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障礙是SCD 發(fā)病的關鍵[8]。但新近的研究表明，SCD 是由VitB12缺乏導致的脊髓細胞因子（TNF-α）與神經營養(yǎng)因子如表皮生長因子（EGF）、白介素 -6（IL-6）失衡所致[8～9]。由此可見，無論經典理論還是新近的研究結果均表明VitB12 缺乏在SCD的發(fā)病中起著重要作用。一直以來血清VitB12 水平降低是診斷SCD的重要依據，但是其水平正?；蛏卟⒉荒芘懦齋CD[10]，因血VitB12 水平與神經系統病變嚴重程度無直線相關性[11]。鈷胺素被吸收入血后由血漿結合蛋白轉運到細胞內，參與髓鞘和DNA形成，如果VitB12 轉運和代謝障礙，即使血中VitB12 水平正常，細胞也不能充分利用鈷胺素，影響有結合DNA 能力的NF-κB轉錄因子水平進而影響細胞轉錄過程[12]而導致SCD的發(fā)生。由于國內目前尚不能常規(guī)檢測細胞內鈷胺素水平，故不能確定血清VitB12 水平升高或正常的患者是否存在細胞內VitB12 缺乏。因此，尋求能間接反映機體內VitB12 水平的指標必定能提高SCD的診斷準確率。

紅細胞平均容積（Mean Corpuscular Volume，MCV）、紅細胞體積分布寬度（Red Blood Cell Volume Distribution Width，RDW）是近年來國外常用來反映周圍血紅細胞體積異質性的指標[13]。RDW-SD 和RDW-CV 即為在RDW的基礎上常用的一項新的診斷指標，它能在十幾秒內測得10萬個細胞體積大小的SD 和CV 值，可及時、準確、客觀地反映紅細胞體積大小不等之程度[14]。SCD 患者由于VitB12 或葉酸缺乏，DNA 復制障礙，細胞質復制卻不能分裂，從而導致細胞體積增大。有研究表明，MCV 升高可作為VitB12 缺乏的診斷指標之一，如果MCV≥115 fL，VitB12 缺乏可能性大約50%，如果MCV≥130 fL，則幾乎肯定存在VitB12 或葉酸缺乏[15]，但也有外周血MCV 正常，RDW 增高至正常水平3 倍而VitB12 極度缺乏的病案報道[16]。通過本組36例患者臨床資料的回顧性分析，我們發(fā)現這些病例除具有發(fā)病年齡偏低、男性高于女性、脊髓MRI 及肌電圖異常外，更重要的特點是絕大多數患者外周血VitB12、Hb、紅細胞數量正常，而MCV 增高，RDW-SD 降低，經VitB12 治療后患者癥狀均有不同程度的好轉。由此可見，外周血MCV、RDW的變化可在一定程度上反映機體內VitB12的代謝狀況，對SCD的診斷和指導治療具有一定的參考價值。本組患者絕大多數被基層醫(yī)院所誤診，可能是由于患者早期癥狀的不特異性及醫(yī)生對MCV、RDW-SD的臨床意義的認識不足所致。鑒此，我們認為臨床中應重視MCV、RDW-SD 在SCD 診斷中的參考價值。

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