三黃糖腎湯治療早期糖尿病腎病30例*

許成群，王 元

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽淮北235000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是由慢性高血糖引起一系列代謝紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，臨床以蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫為特征，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭。該病目前已成為導(dǎo)致終末期腎功能衰竭需要透析治療的重要原因，是糖尿病致殘、致死的主要原因之一。微量蛋白尿是早期DN的標(biāo)志，其出現(xiàn)預(yù)示著將進(jìn)一步發(fā)展為臨床DN，此時(shí)若能及時(shí)有效地治療，可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，延緩病情發(fā)展，減少DN死亡率。因此，對(duì)DN進(jìn)行早期診斷并采取積極有效地措施延緩其發(fā)展至關(guān)重要。2009年9月—2012年2月，筆者針對(duì)DN早期脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)，采用三黃糖腎湯治療早期糖尿病腎病30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院糖尿病門(mén)診就診的2型糖尿病患者60例，按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表分隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組30例，男21例，女9例;年齡平均(52.33±4.25)歲;病程平均(9.42±4.50)a。對(duì)照組30例，男20例，女10例;年齡平均(53.86± 3.47)歲;病程平均(10.38±3.65)a。2組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《糖尿病防治指南》［1］中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和Mogensen分期診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，即6個(gè)月內(nèi)至少連續(xù)2次以上尿微量蛋白排泄量介于30～300 mg/24 h，并排除心力衰竭、原發(fā)性高血壓、泌尿系感染、腫瘤、發(fā)熱、糖尿病酮癥等引起蛋白尿增加的疾病。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1986年第二次全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)交流會(huì)議制訂的中醫(yī)辨證分型方案［3］及《慢性腎炎辨證分型、診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

氣陰兩虛證。①疲乏無(wú)力或易感冒;②腰酸腿軟;③手足心熱;④眼瞼或下肢腫;⑤口干咽燥;⑥舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)或弱。凡具備以上6項(xiàng)中任意4項(xiàng)即可辨證為氣陰兩虛證。

3 治療方法

2組均給予飲食治療、控制血糖、穩(wěn)定血壓及對(duì)癥處理，即在糖尿病飲食基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)低蛋白(每日蛋白質(zhì)0.6～0.8 g/kg);控制血糖主要采用格列喹酮片(由北京萬(wàn)輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)081253)90～180 mg/d，分3次餐前口服，部分使用格列喹酮片控制血糖不滿意者改用胰島素;高血壓者，給予鹽酸貝那普利片(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) X1341)10～20 mg/d，1次/d，并根據(jù)血壓調(diào)整用量，使血壓穩(wěn)定在130～140/80～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);有水腫者，適當(dāng)限鈉。

對(duì)照組給予六味地黃丸(由河南宛西制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)090754)，10粒/次，3次/d，溫服。

治療組給予三黃糖腎湯，藥物組成:黃芪30 g，熟地黃15 g，熟大黃3 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，金櫻子15 g，丹參30 g，葛根12 g，益母草10 g。1劑/d，加水600 mL，連續(xù)煎煮2次，取藥汁200 mL，100 mL/次，2次/d，溫服。

2組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中慢性腎小球腎炎及糖尿病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率降至正?；?4 h尿蛋白定量下降＞50%，腎功能指標(biāo)較治療前下降1/4或恢復(fù)正常;血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復(fù)正常。有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白定量有所下降，腎功能指標(biāo)有所改善，但均不足顯效標(biāo)準(zhǔn);血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效:臨床癥狀未改善或惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①臨床癥狀;②空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG);③糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用微柱層析法測(cè)定;④24 h尿微量白蛋白，采用放射免疫法測(cè)定。

6 結(jié)果

6.1 2組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。2組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.92，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對(duì)比

6.2 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c對(duì)比 ±s

表2 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0.01。

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6.3 2組治療前后24 h尿微量白蛋白對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后24 h尿微量白蛋白對(duì)比mg/24 h，±s

表3 2組治療前后24 h尿微量白蛋白對(duì)比mg/24 h，±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0.01。

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7 討論

DN又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。該病的病理特點(diǎn)以腎小球血管受損、硬化為主，可形成結(jié)節(jié)性病變。有關(guān)資料［6］表明，糖尿病病程2 a以上，臨床雖無(wú)腎病表現(xiàn)，但腎小球基底膜已有增厚;糖尿病10～20 a，DN的發(fā)生率為30%～50%;臨床出現(xiàn)蛋白尿的患者約7 a內(nèi)有50%進(jìn)入終末期腎病。早期DN若能及時(shí)有效地治療，腎小球結(jié)構(gòu)及功能可恢復(fù)正常;若發(fā)展至臨床DN期，則腎損害多為不可逆性。因此，對(duì)早期DN的治療顯得極為重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN的常規(guī)治療除了控制血糖、血壓及低蛋白飲食等，公認(rèn)的藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，目前尚缺乏其他有效的藥物或措施來(lái)延緩或阻止DN的進(jìn)展?！端貑?wèn)·上古天真論》曰:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”又曰:“腎藏精，腎主水液?！睂?duì)于糖尿病而言，精微物質(zhì)類似葡萄糖，腎臟封藏功能正常，精微物質(zhì)不會(huì)流失體外，尿糖就不會(huì)陽(yáng)性;對(duì)于DN而言，精微物質(zhì)類似白蛋白，腎臟封藏功能正常，就不會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。糖尿病日久，脾氣虛弱，精微物質(zhì)不能輸布至五臟六腑，下流于腎臟，原本適量的精微物質(zhì)卻給腎臟正常的蒸騰氣化功能造成了負(fù)擔(dān)，使其不得不超負(fù)荷工作，久而久之，腎臟衰憊，封藏失司，精微物質(zhì)滲漏于下，長(zhǎng)期大量的精微物質(zhì)流失，臟腑濡養(yǎng)匱乏;腎臟蒸騰水液失常，濁毒內(nèi)停而為關(guān)格，泛溢肌膚而發(fā)水腫。呂仁和［7］提出“微型癥瘕”病理假說(shuō)，認(rèn)為正氣虧虛為腎生癥瘕之因，痰熱郁瘀互結(jié)為腎生癥瘕之關(guān)鍵?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而為瘀?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，DN的主要病理改變是腎小球基底膜增厚，毛細(xì)血管腔狹窄，血流阻力增加，腎小球微循環(huán)濾過(guò)壓異常升高，腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)外靜水壓差增高，從而形成蛋白尿。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN病變?cè)缙?，氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀阻，日久不愈，腎陰虧損，陰損氣耗導(dǎo)致腎氣更虛，固攝無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失司，精微外泄而出現(xiàn)尿頻、尿多等癥;病變晚期，氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能損極，無(wú)力排毒，導(dǎo)致濁毒內(nèi)停，水濕潴留，變證紛起。

筆者針對(duì)DN早期氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)，采用三黃糖腎湯健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)。方中黃芪為君藥，大補(bǔ)元?dú)?，扶正祛?熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓;山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、金櫻子補(bǔ)腎秘氣以固精;茯苓、山藥健脾益氣滋化源;丹參、葛根、益母草化瘀通絡(luò)祛癥瘕;大黃通腑泄?jié)?，祛瘀生新?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［8］發(fā)現(xiàn)，黃芪有增強(qiáng)和調(diào)整機(jī)體免疫反應(yīng)以及防止或逆轉(zhuǎn)蛋白尿的作用，其減少大多數(shù)腎臟疾病尿量排泄的作用已被公認(rèn)［9］;且黃芪可抑制腎臟一氧化氮(NO)的產(chǎn)生，部分糾正糖尿病早期腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，對(duì)DN的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。有研究［10］表明，大黃能抑制腎臟高代謝，防止細(xì)胞外基質(zhì)的堆積并促進(jìn)其降解，延緩腎小球硬化，可通過(guò)蕩滌腸腑使一部分氮質(zhì)從腸道排出，抑制系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞增生，減輕代償性肥大，同時(shí)還能改善腎功能衰竭患者的高凝、高黏狀態(tài)，改善腎血流量，從而保護(hù)殘余腎功能，減少蛋白尿，延緩DN的發(fā)展。丹參能擴(kuò)張血管，改善組織灌注，增加腎血流量，提高腎小球率過(guò)濾，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和改善高凝狀態(tài)，促進(jìn)纖維蛋白的降解作用，增加毛細(xì)血管張力和降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)組織修復(fù)和再生［11］。且有研究［12］發(fā)現(xiàn)，采用丹參酮Ⅱa硫酸鈉治療DN腎功能不全，患者Scr和IL-6水平下降程度均明顯低于對(duì)照組，提示丹參酮Ⅱa硫酸鈉對(duì)DN腎功能不全(DN-CRF)患者有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制推測(cè)與拮抗炎癥細(xì)胞因子、改善微循環(huán)、增加腎臟血流等有關(guān)。葛根、益母草能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集和釋放，降低血液黏稠度，改善腎臟微循環(huán)，修復(fù)損害的血管內(nèi)膜，保護(hù)腎功能。山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、金櫻子補(bǔ)腎秘氣，固精止漏，可減少尿蛋白漏出。諸藥合用，共奏健脾益氣、補(bǔ)腎固精、化瘀通絡(luò)之效。本研究表明，三黃糖腎湯在保護(hù)腎功能、減少蛋白尿方面療效確切，無(wú)毒副作用，是早期DN的有效方藥，辨證使用該方治療早期DN有著積極的臨床意義。

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