白蛋白與呋塞米對腦出血患者炎癥反應(yīng)和預(yù)后的影響

郝彥超 何 蘊(yùn) 羅志剛 趙春水

河南開封市第一人民醫(yī)院 開封 475000

腦出血是神經(jīng)科常見疾病，大量腦出血或腦干出血患者病情危重，并發(fā)癥多，治療相對困難，預(yù)后較差。腦出血引起強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti－inflammatory response syndrome，CARS），二者失衡可造成機(jī)體損害，誘發(fā)多臟器功能障礙綜合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）。如何有效控制SIRS將關(guān)乎患者預(yù)后［1］。我們用白蛋白聯(lián)合呋塞米控制SIRS療效尚可，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2007－01－2011－10我院神經(jīng)內(nèi)科診治的腦出血患者為研究對象。腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，以頭痛、嘔吐、意識障礙和局灶性神經(jīng)定位體征為主要臨床表現(xiàn)，頭顱CT證實(shí)為腦出血。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲，第1次發(fā)生腦出血，發(fā)病3d內(nèi)入院或由外院轉(zhuǎn)入我院，入院后經(jīng)癥狀、體征和影像學(xué)檢查等證實(shí)為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已經(jīng)過手術(shù)治療者，入院時(shí)已存在呼吸循環(huán)衰竭者，不能配合治療者。166例資料完整的患者入選，隨機(jī)分為2組：A組（對照組）80例，男50例，女30例；年齡52～67歲，平均（65.07±12.30）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（8.68±3.40）分。B組（觀察組）86例，男55例，女31例；年齡50～70歲，平均（59.84±13.41）歲；入院時(shí)GCS評分（9.15±3.39）分。

1.2 方法 2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測、臟器功能支持、脫水降顱壓、保護(hù)胃黏膜、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，有手術(shù)指征者視病情決定進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。B組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用白蛋白注射液10g靜滴，2次／d，并在使用白蛋白后靜脈推注呋塞米20mg，連續(xù)應(yīng)用10d。

1.3 觀察指標(biāo) 以動脈血乳酸和靜脈血清CRP作為炎癥反應(yīng)生化指標(biāo)。每位患者入院后30min內(nèi)送檢動脈血乳酸和靜脈血清CRP，并在此后每天08：00和20：00抽血檢驗(yàn)，動態(tài)觀察數(shù)值變化。動脈血乳酸參考值0.5～2.1mmol／L，靜脈血清CRP參考值5.3～15mg／L。比較2組患者入院時(shí)、治療7d和14d的血乳酸和CRP平均值。

1.4 預(yù)后 動態(tài)觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識、是否機(jī)械通氣、血?dú)夥治?、血象等指?biāo)。生命體征趨于平穩(wěn)、神志好轉(zhuǎn)、不需要或脫離機(jī)械通氣、血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)、血象趨于正常為治療有效，預(yù)后好；否則為治療無效，預(yù)后差。觀察終點(diǎn)是治療第14天的病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。血乳酸水平、血CRP水平等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組在性別、年齡、入院時(shí)GCS評分、血乳酸和CRP水平方面差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組治療后血乳酸比較 A組患者治療7d、14d后動脈血乳酸水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示白蛋白聯(lián)合呋塞米可降低腦出血患者血乳酸水平。見表2。

表2 2組患者治療后血乳酸水平比較 （±s，mmol／L）

表2 2組患者治療后血乳酸水平比較 （±s，mmol／L）

組別 n 入院時(shí) 治療后7d 治療后80 2.73±0.81 2.58±0.64 1.96±0.82 B組 86 2.88±0.86 1.90±0.71 1.32±0.45 t 14d A組9.202 22.316 16.660 P值值0.363 0.044 0.038

2.3 2組治療后血CRP比較 A組患者治療7d、14d后靜脈血CRP水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示白蛋白聯(lián)合呋塞米可降低腦出血患者血CRP水平。見表3。

表3 2組治療后血CRP水平比較 （±s，mg／L）

表3 2組治療后血CRP水平比較 （±s，mg／L）

組別n 入院時(shí) 治療后7d 治療后80 58.95±17.22 118.82±44.64 48.50±29.99 B組86 62.47±18.80 59.61±32.27 17.11±5.08 t 14d A組9.904 17.67 20.14 P值值0.274 0.001 0.022

2.4 2組病死率比較 治療14d后，A組死亡19例（23.75%），B組死亡11例（12.79%），A組病死率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示白蛋白聯(lián)合呋塞米可降低腦出血患者病死率。

3 討論

SIRS是重癥腦出血患者常見臨床表現(xiàn)，反映了機(jī)體對于外來損害的反應(yīng)，炎性介質(zhì)可增強(qiáng)機(jī)體抗打擊能力。但SIRS是一把雙刃劍，過于強(qiáng)烈的SIRS可造成機(jī)體過度消耗，不利于臟器功能正常運(yùn)行。CARS是機(jī)體為了抑制過度SIRS而產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)。當(dāng)SIRS和CARS失衡時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)失控，誘發(fā)ARDS而導(dǎo)致死亡［3］。

乳酸是反映機(jī)體在細(xì)胞水平無氧代謝的指標(biāo)，當(dāng)缺氧嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)乳酸堆積和高乳酸血癥，可認(rèn)為血乳酸增高反映機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，這種缺氧既可以是氧供應(yīng)不足，也可以是細(xì)胞氧消耗過多，尤其在炎癥反應(yīng)時(shí)，細(xì)胞處于非常旺盛的代謝狀態(tài)，即使血氧含量不低，也會出現(xiàn)細(xì)胞水平的缺氧。CRP是急性炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)示物，SIRS可使CRP明顯升高，其升高程度和持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有顯著相關(guān)性。由此可見，動態(tài)監(jiān)測患者血乳酸和CRP水平可以很好判斷病情和治療效果［2］。

腦出血是臨床常見病，隨著老齡化社會到來，腦出血發(fā)病率有逐漸增高趨勢，但還無特異性治療。腦出血后全身應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，強(qiáng)烈的應(yīng)激可發(fā)生上消化道出血、胃腸道黏膜糜爛、壞死；腦出血本身引起的高顱壓就可導(dǎo)致中樞性呼吸困難、心功能異常；因意識障礙而發(fā)生誤吸造成肺部感染；短期內(nèi)大量輸液導(dǎo)致腎臟和心臟負(fù)擔(dān)加重。這些原因都可導(dǎo)致SIRS，而SIRS又加重腦出血的病理生理過程，出現(xiàn)惡性循環(huán)。如果能控制發(fā)病后的炎癥反應(yīng)就能夠打斷這一惡性過程，建立良性循環(huán)，為患者贏得治療機(jī)會。我們發(fā)現(xiàn)腦出血患者血乳酸和CRP發(fā)病后升高，與預(yù)后相關(guān)。應(yīng)用白蛋白和呋塞米后，血乳酸和CRP有所下降，病死率也下降，提示白蛋白和呋塞米可很好控制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

白蛋白是人體最重要的蛋白之一，具有多種重要的生理作用。白蛋白在危重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值仍有爭議［4］。有研究表明，白蛋白對重癥腦卒中和重癥胰腺炎患者的預(yù)后具有積極作用［5－6］。我們的研究也證明白蛋白對于腦出血的治療作用?？紤]白蛋白聯(lián)合呋塞米不僅能夠減輕腦出血患者的腦水腫，也可直接減輕炎癥反應(yīng)，這可能是改善預(yù)后的重要原因。

白蛋白聯(lián)合呋塞米對于炎癥反應(yīng)的控制可能通過以下途徑起作用［7］：（1）維持血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫和內(nèi)臟水腫，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；（2）作為抗生素、激素和維生素等多種物質(zhì)的載體，保證這些物質(zhì)發(fā)揮應(yīng)有的生理和治療作用；（3）擴(kuò)充血容量，避免灌注不足，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放；（4）清除自由基，封閉抗體，減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損害；（5）調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。盡管白蛋白聯(lián)合呋塞米對于腦出血患者有一定治療作用，但病死率仍然很高。這提示我們對于腦出血的病理生理過程要全面掌握，綜合治療，抗炎癥反應(yīng)只是其中一部分。我們期待更加有效的手段應(yīng)用于臨床，使腦出血患者預(yù)后進(jìn)一步改善。

［1］ 趙建華，錢忠心，邱潮林，等 .微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉對急性腦出血炎癥因子及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（9）：6－8.

［2］ Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America；American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（suppl 2）：S27－S72.

［3］ Kim PK，Deutschman CS.Inflammatory responses and mediators［J］.Surg Clin North Am，2000，80（3）：885－894.

［4］ 杜斌.白蛋白在全身性感染治療中的作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（16）：1 462－1 464.

［5］ 周年蘭，朱海航，向曉星 .白蛋白和速尿早期聯(lián)合使用治療重癥急性胰腺炎［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17（9）：776－777.

［6］ 孫奉輝，李淑娟，劉岳陽，等.人血白蛋白在治療急性重癥缺血性卒中中的療效觀察［J］.中國卒中雜志，2009，4（12）：951－955.

［7］ 海峰 .白蛋白在危重癥患者中的應(yīng)用［J］.中國綜合臨床，2006，22（5）：47－480.