硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)程的影響

尚利偉 楊 利

河南洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院麻醉科 洛陽(yáng) 471002

正常分娩過程中伴隨的難以忍受的疼痛是造成廣大產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼的主要原因，甚至為避免分娩痛而選擇剖宮產(chǎn)［1］。選擇一種既有鎮(zhèn)痛效果又對(duì)母嬰無害的鎮(zhèn)痛方法是產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共同的目標(biāo)［1－2］。近年來我院采用羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011－06－2012－03足月分娩的初產(chǎn)婦496例，要求分娩鎮(zhèn)痛且無明顯頭盆不稱及妊娠并發(fā)癥者作為觀察組，隨機(jī)抽取同期條件相當(dāng)?shù)匆髮?shí)施分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦496例作為對(duì)照組。2組產(chǎn)婦均無內(nèi)外科并發(fā)癥及麻醉禁忌證，年齡22～32歲。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組于宮口開大3cm時(shí)，選擇L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后置入硬膜外導(dǎo)管，首次注藥0.125%羅哌卡因3mL，觀察無異常后再注入10mL，連接鎮(zhèn)痛泵，至宮口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)照組按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）鎮(zhèn)痛效果：根據(jù)口述分級(jí)法（URS）。0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，可忍受；Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受；Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受。（2）監(jiān)測(cè)胎心及宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦血壓及心率、各產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分情況［1－2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組年齡行t檢驗(yàn)，分娩數(shù)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛情況比較 觀察組與對(duì)照組疼痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。

表1 2組產(chǎn)婦疼痛效果比較 （n）

2.2 2組產(chǎn)程及縮宮素使用情況比較 觀察組第一產(chǎn)程明顯縮短（P＜0.01）；第二、三產(chǎn)程2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；縮宮素使用情況觀察組79%，對(duì)照組48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程及縮宮素使用情況比較 （±s）

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程及縮宮素使用情況比較 （±s）

組別 n 第一產(chǎn)程（min）第二產(chǎn)程（min）第三產(chǎn)程（min）縮宮素使用［n（%）］觀察組 496 375±197.5 50.05±10.2 5.31±2.23 392（79）對(duì)照組 496 537.2±168.2 48.03±11.52 5.74±2.01 238（48）

2.3 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評(píng)分的影響 2組產(chǎn)后出血量及新生兒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

分娩中由于子宮收縮，宮頸和宮體因收縮缺血痙攣，交感神經(jīng)亢進(jìn)，宮頸擴(kuò)張及子宮周圍的韌帶牽拉引起分娩疼痛。長(zhǎng)時(shí)間劇烈產(chǎn)痛會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺分泌大量增加，周圍血管收縮，子宮胎盤血供下降，同時(shí)產(chǎn)婦換氣過度引起呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量減少，影響胎盤氧供，疼痛還可使產(chǎn)婦精神緊張，體力消耗過度，產(chǎn)力不足，產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致代謝性酸中毒［1－3］。上述多種因素作用增加了胎兒窘迫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛使產(chǎn)婦焦慮、煩躁，對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼心理，人為選擇剖宮產(chǎn)。連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦疼痛減輕或消失，使產(chǎn)婦得到充分休息，緩解緊張狀態(tài)，避免母體耗氧量增加，有利于改善胎兒供養(yǎng)狀態(tài)，減少新生兒酸堿失衡的發(fā)生。同時(shí)使產(chǎn)程進(jìn)展順利，從而降低剖宮產(chǎn)率。

理想的分娩鎮(zhèn)痛方法應(yīng)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)宮縮和子宮血流無影響，不使分娩過程延長(zhǎng)、停滯或?qū)е庐a(chǎn)后出血，不抑制胎兒呼吸及循環(huán)，產(chǎn)婦清醒，運(yùn)動(dòng)不受影響。羅哌卡因（Ropivacaiue）是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，藥理學(xué)特點(diǎn)為對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，可產(chǎn)生感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，因而對(duì)宮縮影響不大，在低濃度時(shí)幾乎只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕，且對(duì)新生兒呼吸循環(huán)抑制作用小，利于臨床產(chǎn)科鎮(zhèn)痛［1－3］。

近年來多數(shù)研究表明，椎管內(nèi)分娩阻滯不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程，對(duì)第二產(chǎn)程則有可能延長(zhǎng)。從本文結(jié)果可看出，羅哌卡因硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短第一產(chǎn)程，可能由于產(chǎn)婦精神放松、精力充沛，降低了兒茶酚胺的釋放，從而促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，且盆底與會(huì)陰肌肉松弛，促使先露部下降，壓迫宮頸，機(jī)械性促進(jìn)宮頸擴(kuò)張［1］。第二產(chǎn)程與對(duì)照組相比并無明顯延長(zhǎng)，可能是因?yàn)槲覀冊(cè)诘谝划a(chǎn)程末宮口即將開全時(shí)就及時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵，專人指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用產(chǎn)力。對(duì)于胎方位異常者，予以改變體位及時(shí)糾正［2－4］。

本文表明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分均無明顯影響。關(guān)于縮宮素使用，觀察組高于對(duì)照組，原因可能為硬膜外阻滯麻醉對(duì)宮縮有一定影響，Alexander報(bào)告硬膜外采用局麻藥可能引起子宮收縮力減弱，專人觀察產(chǎn)程，及時(shí)了解宮縮情況，適時(shí)使用縮宮素，可調(diào)整宮縮，不影響產(chǎn)程進(jìn)展。

綜上所述，羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，可加速產(chǎn)程進(jìn)展，不增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率，不影響產(chǎn)后出血量，能有效降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無不良影響，是一種安全有效的無痛分娩方式，配合一對(duì)一的陪伴分娩模式，更為安全有效。

［1］ 陳詠玫，李智，孟然，等.羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（19）：2 727－2 728.

［2］ 于莎莎，張震宇，翟妍，等.羅哌卡因芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（6）：372－374.

［3］ 龐云霞，郭衛(wèi)紅，高輝 .蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛48例分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（12）：1 732－1 733.

［4］ 閆秀玲，賈彥彥 .蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（21）：38－39.