黃喜明 周 華 凌 莉 洪福昌 潘 鵬
近年來,深圳市梅毒發(fā)病率居高不下,年報(bào)告發(fā)病率波動(dòng)在40/10萬左右,已呈流行狀態(tài)。女性梅毒和孕婦梅毒增長明顯,先天梅毒病例大幅上升。
梅毒可通過胎盤垂直傳播給胎兒,引起多種不良妊娠結(jié)局〔1-3〕。國外許多研究表明,產(chǎn)前篩查在孕產(chǎn)婦梅毒感染率低于0.1%就具有成本效果,甚至低于0.005%時(shí),成本效益比也達(dá)到了1:1〔5-6〕。荷蘭對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)產(chǎn)前篩查也有相關(guān)報(bào)道,結(jié)果顯示其成本效益比值可達(dá)到1:15〔7〕。
為了有效控制先天梅毒流行,深圳市于2001年7月率先在全國啟動(dòng)了“深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播”項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目),采用全人群篩查和規(guī)范化治療等綜合防治措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦中的梅毒患者,阻止新生兒梅毒的蔓延,最大限度地控制和降低先天梅毒的發(fā)生。本研究運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法,從項(xiàng)目產(chǎn)生的遠(yuǎn)期社會(huì)效益出發(fā),對(duì)其進(jìn)行成本效益分析。
1.資料來源
(1)項(xiàng)目干預(yù)成本:項(xiàng)目干預(yù)成本主要包括機(jī)構(gòu)成本和個(gè)人成本。其中,機(jī)構(gòu)成本主要來源于項(xiàng)目財(cái)務(wù)報(bào)表和項(xiàng)目人員回顧性調(diào)查。個(gè)人成本通過對(duì)妊娠梅毒患者回顧性調(diào)查獲得;
(2)效益:效益估算過程中,自然病程妊娠結(jié)局發(fā)生率、低體重出生兒死亡率及殘疾發(fā)生率數(shù)據(jù)來源于國外相關(guān)文獻(xiàn)〔2,4,8〕;2005 年深圳市人均 GDP 數(shù)據(jù)主要來源于深圳市人民政府報(bào)告(2006年)
2.方法
(1)干預(yù)與未干預(yù)的定義
干預(yù):妊娠期間接受規(guī)范青霉素抗梅毒治療者;
未干預(yù):未干預(yù)是指妊娠期內(nèi)未接受過任何抗梅毒治療者或未接受推薦的青霉素治療方案或規(guī)范青霉素治療開始時(shí)到分娩的時(shí)間不足4周者。
(2)妊娠梅毒自然病程妊娠結(jié)局發(fā)生率
由于倫理學(xué)的原因,國內(nèi)缺乏妊娠梅毒自然病程各種妊娠結(jié)局發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù),本研究采用文獻(xiàn)追溯的方法獲得〔2,4〕,見表 1。
表1 妊娠梅毒自然病程各種妊娠結(jié)局發(fā)生率(%)
(3)效用
在以往妊娠梅毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究中,死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡均不計(jì)算在其中,主要因?yàn)槠谕麎勖菑幕町a(chǎn)兒開始計(jì)算的,由于死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡及低出生體重是梅毒的重要妊娠結(jié)局,本研究在測(cè)算項(xiàng)目挽救的DALY時(shí),死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡包括在其中,看作是壽命完全損失。
結(jié)合文獻(xiàn)資料〔8〕,大概有13%低體重出生兒死亡,6%的新生兒終生殘疾,其年齡別權(quán)重系數(shù)取值0.291。
(4)成本測(cè)算
項(xiàng)目成本和患者成本共同構(gòu)成了干預(yù)項(xiàng)目的社會(huì)總成本〔9〕。本研究機(jī)構(gòu)成本主要包括篩查費(fèi)、宣傳教育費(fèi)、督導(dǎo)費(fèi)、隨訪管理費(fèi)、項(xiàng)目人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等;患者成本是指由患者或家庭承擔(dān)的成本,主要包括治療梅毒的門診、住院費(fèi),車旅費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)。時(shí)間成本主要通過人力成本法獲得。
(5)效益
效益評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括直接效益、間接效益。
效益成本比=總效益/總成本
總效益=直接效益+間接效益
凈效益=總效益-總成本
直接效益=先天梅毒兒平均醫(yī)療費(fèi)用×阻斷的先天梅毒人數(shù)
間接效益=節(jié)省的車旅營養(yǎng)費(fèi)+2005年深圳市人均GDP×挽救的DALY
(6)干預(yù)對(duì)象的選擇
2005年全市共確診妊娠梅毒827例,其中584例納入干預(yù)管治,假設(shè)584例梅毒孕產(chǎn)婦未接受篩查及治療,按妊娠梅毒自然病程先天梅毒發(fā)生率發(fā)展,比較兩者妊娠結(jié)局發(fā)生情況,在成本測(cè)算的基礎(chǔ)上,對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行成本效益分析。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
(1)所有資料采用EpiData 3.0獨(dú)立雙份錄入,使用SPSS 11.0軟件包和Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。
(2)DALY 計(jì)算采用 Fox-Rushby and Hanson〔10〕推薦的衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)DALY計(jì)算方法。
1.成本測(cè)算
2005年項(xiàng)目共投入522.75萬元,其中機(jī)構(gòu)防治成本239.37萬元,個(gè)人成本283.38萬元。
2.阻斷先天梅毒活產(chǎn)兒情況
納入項(xiàng)目干預(yù)管治的584例梅毒孕婦,先天梅毒的理論發(fā)生數(shù)為125例,實(shí)際發(fā)生數(shù)為4例,先天梅毒的阻斷成功率為96.80%。
3.阻斷低體重出生兒情況
低體重出生兒(LBW)25例,根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算,低體重的理論發(fā)生數(shù)80例,項(xiàng)目阻斷低體重兒55例。
4.成本效用分析
2005年項(xiàng)目共挽救4 045.86個(gè)DALY,根據(jù)成本測(cè)算結(jié)果,每挽救1個(gè) DALY,需要投入的成本為1 292.06元,詳見表2。
表2 2005年深圳市梅毒母嬰控制項(xiàng)目挽救的DALY
5.成本效益分析
經(jīng)測(cè)算,整個(gè)項(xiàng)目的總效益為24 549.75萬元,其中直接效益為31.11萬元,間接效益為24 518.64萬元;2005年項(xiàng)目?jī)粜б鏋?4 027.01萬元,成本效益比為1:46.96,其中直接成本效益比為1:0.24,間接成本效益比為1:62.69,詳見表3。
表3 2005年深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目成本效益分析
6.醫(yī)療費(fèi)用敏感度分析
本研究取醫(yī)療費(fèi)用的最大值和最小值進(jìn)行單因素敏感度分析。結(jié)果顯示,以醫(yī)療費(fèi)用最大值計(jì)算得出的成本效益比為1:10.76,以醫(yī)療費(fèi)用最小值計(jì)算的成本效益比為1:51.64,詳見表4。
表4 醫(yī)療費(fèi)用敏感度分析
妊娠梅毒可造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡和先天梅毒,給家庭和社會(huì)帶來了極大的危害。先天梅毒已經(jīng)成為公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療界必須面對(duì)的一個(gè)挑戰(zhàn),美國CDC建議所有孕婦在孕初期及孕晚期均應(yīng)進(jìn)行梅毒篩查〔11〕,積極開展梅毒篩查。積極的產(chǎn)前檢查,識(shí)別感染梅毒的孕婦和嬰兒,給予規(guī)范的治療和足夠的隨訪,能夠在一定程度上遏制梅毒的傳播,同時(shí)先天梅毒將會(huì)得到有效的控制。大量資料顯示,妊娠梅毒篩查具有非常好的成本效益〔5-7〕。
由于衛(wèi)生資源的有限性,在選擇衛(wèi)生干預(yù)措施時(shí),每獲得一個(gè)DALY的費(fèi)用一直是各國所關(guān)注的問題。在美國,每獲得一個(gè)DALY花費(fèi)5 000美元以內(nèi)被認(rèn)為是可以接受的〔12〕。經(jīng)分析,每挽救1個(gè)DALY需要投入的干預(yù)成本為1 292.06元。因此,從干預(yù)成本的角度講,深圳市阻斷預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目的收益是十分明顯的。
Paltiel和Sanders對(duì)感染率為1%的人群常規(guī)HIV篩查的成本效益進(jìn)行分析,估計(jì)的成本效果比分別為41 736 美元/QALY 和38 000 美元/QALY〔13-14〕,與 HIV 常規(guī)篩查相比較,產(chǎn)前梅毒篩查具有較高的成本效果。
開展產(chǎn)前梅毒篩查,規(guī)范和加強(qiáng)妊娠梅毒患者治療管理,不但可以減少和防止梅毒在一般人群中的傳播,而且可以阻斷先天梅毒兒的產(chǎn)生,達(dá)到有效控制梅毒的目的,可以節(jié)省開支,獲得經(jīng)濟(jì)效益,隨著病例發(fā)現(xiàn)率和先天梅毒阻斷率的提高,效益也隨之增長。而且不僅具有巨大的經(jīng)濟(jì)效益,還蘊(yùn)藏著巨大的社會(huì)遠(yuǎn)期效益,是低投入、高產(chǎn)出的頗具成本效益的疾病干預(yù)措施。
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