三種途徑深靜脈置管在腫瘤病人中的應(yīng)用比較

趙許亞

靜脈化療是惡性腫瘤治療的重要手段。但多次、反復(fù)的靜脈穿刺及化療藥物刺激等因素會(huì)對(duì)血管壁造成不良影響，引起病人外周靜脈變差，導(dǎo)致末梢靜脈的穿刺難度進(jìn)一步加大，影響了化療的順利開展[1]。本組研究對(duì)我科近期開展腫瘤化療病人行三種不同途徑的深靜脈置管化療，均順利進(jìn)行化療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年5月我院收治的192例行深靜脈留置導(dǎo)管化療腫瘤病人為研究對(duì)象，男105例，女87例；年齡20～78歲，平均年齡（52.6±11.4）歲。其中，肺癌55例（28.6%），胃癌44例（22.9%），食管癌36例（18.8%），肝癌31例（16.1%），結(jié)腸癌16例（8.3%），賁門癌10例（5.2%），化療周期3～7個(gè)療程，平均（4.5±1.9）個(gè)療程。

1.2 方法 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺方法[2]：應(yīng)用胸鎖乳突肌中路穿刺法，于三角頂端處進(jìn)針，探查頸內(nèi)靜脈至回抽得到暗紅色血液確定是頸內(nèi)靜脈，再以穿刺針由7號(hào)針孔方向進(jìn)針，同時(shí)回抽針筒活塞，發(fā)現(xiàn)回血后，左手將穿刺針固定，右手沿穿刺針將導(dǎo)絲送入約30cm，穿刺針退出后將中心靜脈導(dǎo)管置入。(2)股靜脈穿刺方法：應(yīng)用高位置管法，以腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)。操作者左手手指并排按壓股動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著處，右手持穿刺針與穿刺點(diǎn)皮膚呈約50°角進(jìn)皮后，與股動(dòng)脈保持平行進(jìn)針約5～7cm慢慢退針，一邊退針，一邊回抽活塞，至回血后，左手將穿刺針固定，右手沿穿刺針將導(dǎo)絲送入約30cm，退出穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入股靜脈并將導(dǎo)絲拔出，接注射器抽回血，證實(shí)無誤后推注5ml生理鹽水，連接肝素帽，采用無菌粘敷貼覆蓋固定穿刺處及導(dǎo)管，接通輸液器。(3)鎖骨下靜脈置管：穿刺側(cè)位于上肢外展45°，后伸30°向后牽拉鎖骨。以鎖骨下入路，鎖骨中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；若合并肺部疾病，可選患側(cè)進(jìn)行操作。若患者鎖骨有淋巴結(jié)腫大，則選擇對(duì)側(cè)進(jìn)行操作。右側(cè)鎖骨下靜脈長(zhǎng)1.0cm左右，比左側(cè)稍粗，因此相同情況下應(yīng)優(yōu)先選擇右側(cè)進(jìn)行操作。穿刺時(shí)，若發(fā)現(xiàn)小靜脈血進(jìn)入針孔，應(yīng)及時(shí)將其排出，并以肝素液對(duì)套管針進(jìn)行沖洗。確認(rèn)穿刺針位于鎖骨下靜脈內(nèi)后，再將導(dǎo)絲置入，置入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)有順暢無阻力的感覺，否則應(yīng)重新置入。

表1 兩組病人輸液時(shí)間、輸液費(fèi)用和并發(fā)癥比較 [例（%）]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)均在Windows SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的方式記錄，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平a＝0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1中可見，三組間的并發(fā)癥如感染、靜脈炎及靜脈血栓發(fā)生率、脫管率、平均置管天數(shù)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本組研究中總結(jié)了股靜脈置管術(shù)、鎖骨下靜脈置管術(shù)及頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的臨床特點(diǎn)。

3.1 股靜脈置管術(shù)[3]股靜脈管腔比較粗，位置固定，附近無重要組織，易成功，特別適用于上腔靜脈綜合征病人進(jìn)行大劑量化療。但腫瘤病人多體質(zhì)弱、免疫力低，晚期病人運(yùn)動(dòng)量小，下肢靜脈血回流速度降低，常導(dǎo)致下肢靜脈回流受損；加上靜脈穿刺置管導(dǎo)致血管內(nèi)膜的阻力增大，易致深靜脈血栓，本組中2例(2.8%)發(fā)生此類并發(fā)癥。

3.2 鎖骨下靜脈置管術(shù) 鎖骨下靜脈置管有顯露明顯、被污染可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但易出現(xiàn)血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，即便是穿刺準(zhǔn)確也無法徹底預(yù)防誤傷肺尖而誘發(fā)氣胸可能；而肺癌病人常因久咳不愈，引起肺尖升高，置管時(shí)易穿刺誤傷肺尖而發(fā)生氣胸。本組59例鎖骨下置管中發(fā)生氣胸1例(1.4%)，而且是定位正確患者。

3.3 頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈置管操作難度較大，技術(shù)要求高，需重視管道護(hù)理，防止感染發(fā)生。頸內(nèi)靜脈的解剖位置難以定位準(zhǔn)確，一般需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。頸內(nèi)靜脈置管顯露清楚，便于查看，易進(jìn)行護(hù)理，留管時(shí)間可較長(zhǎng)。

綜上所述，腫瘤病人化療期間一般需聯(lián)合幾種化療藥物及營養(yǎng)支持。化療藥物刺激血管壁、大分子營養(yǎng)支持物質(zhì)易粘附血管內(nèi)壁，加之反復(fù)靜脈穿刺等因素常導(dǎo)致腫瘤后期病人外周靜脈條件變差，增加末梢靜脈穿刺的難度，尤其是晚期癌癥病人因重度營養(yǎng)不良，致使淺表靜脈變硬變細(xì)，難以穿刺，對(duì)給藥及補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)造成不利影響。因此，深靜脈置管化療是一個(gè)較好的選擇。

[1]朱!慧，江秋英，黃桂雅.King目標(biāo)實(shí)現(xiàn)理論在腫瘤病人頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2006，20(3A)：607-609.

[2]于海燕，李秀娟.靜脈置管在血透中的相關(guān)感染及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(16)：96-97.

[3]區(qū)麗蘭，黃碧萍，洪麗霞，等.鎖骨下靜脈置管術(shù)后更換敷料時(shí)間的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(10)：730-731.