兩種術(shù)式應(yīng)用于再次剖宮產(chǎn)的臨床觀察

蒙曉玲

近年來，由于人們對圍產(chǎn)兒要求的提高，剖宮產(chǎn)率呈不斷上升趨勢，再次剖宮產(chǎn)率也隨之上升。收集我院既往曾有腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)患者因各種原因行再次剖宮產(chǎn)者共134例，隨機(jī)分為2組，其中采用腹膜外剖宮產(chǎn)67例，行腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)67例。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)、術(shù)后病率等情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年3月至2011年4月住院分娩患者中既往曾有腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者134例。年齡23～45歲，平均年齡31.6歲;孕周34～42周，平均38周。距離前次手術(shù)時(shí)間1年2個(gè)月～15年。既往已有兩次腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)史者4例。根據(jù)剖宮產(chǎn)方式的不同，分為腹膜外組和腹膜內(nèi)組，每組67例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組手術(shù)醫(yī)生年齡、職稱、技術(shù)水平相當(dāng)，均能熟練掌握腹膜外剖宮產(chǎn)和腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中出血量以負(fù)壓吸血瓶內(nèi)血量和紗布計(jì)量為準(zhǔn)。同時(shí)行絕育術(shù)者，絕育手術(shù)時(shí)間另行計(jì)算，不計(jì)入剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間。

1.2 手術(shù)過程 2組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉方式，術(shù)前置導(dǎo)尿管。

1.2.1 腹膜外組:手術(shù)步驟:①切口:采用原下腹正中縱行或橫切口，長約12～13 cm，剔除原有陳舊手術(shù)瘢痕，逐層切開表皮、皮下、腹直肌前鞘并分離肌層。②暴露三角區(qū)，分離脂肪堆:將腹直肌向兩側(cè)拉開，右手指沿腹壁切口左側(cè)緣分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側(cè)窩，術(shù)者右手將膀胱側(cè)窩的黃色脂肪輕輕向外推開，顯露膀胱側(cè)三角，此三角區(qū)的三邊由腹壁下動(dòng)脈、腹膜返折及膀胱左側(cè)壁構(gòu)成。③暴露子宮下段，切開宮頸前筋膜:于三角區(qū)腹膜反折下1 cm處將宮頸前筋膜剪開，達(dá)子宮下段，右手兩指沿此口插入膀胱后方，緊貼子宮下段前面，自左向右側(cè)分離擴(kuò)大間隙。④翻轉(zhuǎn)膀胱，分離膀胱及腹膜囊:兩手食指自左側(cè)膀胱頂部分離膀胱筋膜及腹橫筋膜，繼之翻轉(zhuǎn)膀胱，雙手拇指向前上方頂住膀胱及腹膜囊，兩手食指協(xié)助兩拇指向下邊推邊捻將膀胱及腹膜囊充分分離，直視下剪開膀胱筋膜，充分暴露子宮下段。⑤距原子宮切口疤痕下1.5～2.0 cm處切開子宮下段，放出羊水，摸清胎位，娩出胎兒胎盤。⑥以1-0可吸收腸線連續(xù)縫合子宮肌層后，沖洗剝離面，特別是膀胱三角區(qū)。詳細(xì)檢查剝離面有無滲血及膀胱、腹膜有無損傷，復(fù)位膀胱，依次關(guān)閉切口［1］。

1.2.2 腹膜內(nèi)組:按照常規(guī)新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)方法和步驟進(jìn)行操作，反折腹膜及壁層腹膜均縫合。

1.3 分析指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)褥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況n=67，±s

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況n=67，±s

組別 手術(shù)時(shí)間(min，±s)術(shù)中出血(m l，±s)肛門排氣時(shí)間(h，±s)產(chǎn)褥發(fā)生率［例(%)］腹膜外組 36±5 250±40 9.9±3.5 1(1.5)腹膜內(nèi)組 50±5 328±120 20.1±2.8 7(10.4)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科領(lǐng)域中最常見的手術(shù)，近年來隨著手術(shù)熟練程度的不斷提高、手術(shù)方式的改進(jìn)、麻醉水平的提高及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，手術(shù)安全性及舒適程度均較前有所提高［2］，加上人們對圍產(chǎn)兒要求的提高、醫(yī)療糾紛的增多，剖宮產(chǎn)率逐年上升。但其術(shù)中出血、術(shù)后盆、腹腔粘連也是難以避免的并發(fā)癥，而且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)和程度也隨之增加，腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連多發(fā)生于膀胱腹膜反折切口處、大網(wǎng)膜與盆腔腹膜［3］，腹腔粘連可以引起小腸梗阻、盆腔慢性疼痛、繼發(fā)不孕、宮外孕等并發(fā)癥，日后如因各種原因需要再次開腹或行微創(chuàng)手術(shù)治療的患者其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2 再次剖宮產(chǎn)術(shù)采用腹膜外術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 本組資料顯示，二次剖宮產(chǎn)應(yīng)用腹膜外術(shù)式具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、腸功能恢復(fù)快、術(shù)后病率低等優(yōu)點(diǎn)。分析原因:(1)總手術(shù)時(shí)間短:前次腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后均有不同程度的腹壁及盆腔組織粘連，使手術(shù)再次進(jìn)入腹腔困難，而二次剖宮產(chǎn)采用腹膜外術(shù)式，不進(jìn)入腹腔，避開了分離瘢痕粘連及清理腹腔積血的過程，縮短了手術(shù)時(shí)間。本組資料中4例患者既往有兩次子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中1例行再次腹膜內(nèi)手術(shù)者因盆腔粘連較重，進(jìn)腹所用時(shí)間即30 min;另3例均采用腹膜外剖宮產(chǎn)者因未進(jìn)入腹腔，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。(2)術(shù)中出血量少:二次腹膜內(nèi)術(shù)式由于膀胱多粘連于子宮下段，子宮切口多高于原切口，子宮肌層厚，血竇豐富，出血量多;而腹膜外術(shù)式切口避開了前次手術(shù)的疤痕粘連，子宮切口選擇在原切口疤痕下1.5～2.0 cm處，子宮收縮好，出血量少。(3)術(shù)后肛門排氣時(shí)間短，胃腸功能恢復(fù)快:因腹膜外術(shù)式不進(jìn)入腹腔，避免推墊腸管刺激引起的腸脹氣，術(shù)后進(jìn)食早，腸功能恢復(fù)快，少有腹脹發(fā)生;且避免了血液、羊水、胎脂、胎糞進(jìn)入腹腔，減少因腹腔內(nèi)操作而引起盆腹腔粘連的發(fā)生［4，5］。(4)術(shù)后發(fā)病率低:這可能與術(shù)中出血少，無分離疤痕粘連所造成組織過多損傷，無腹腔內(nèi)污染，術(shù)后進(jìn)食早、腸功能恢復(fù)快等多種因素有關(guān)［4，5］。

3.3 再次剖宮產(chǎn)選擇腹膜外術(shù)式的局限性 再次剖宮產(chǎn)因其不進(jìn)入腹腔，所以如果患者不要求同時(shí)行絕育術(shù)時(shí)往往無法探查雙附件情況。本資料中4例既往有兩次腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中1例行再次腹膜內(nèi)手術(shù)，進(jìn)腹困難，同時(shí)行雙側(cè)輸卵管抽芯包埋絕育術(shù);另3例拒絕絕育。此類患者如果同時(shí)合并附件腫物或子宮小肌瘤等無法發(fā)現(xiàn)，如果日后并發(fā)婦科腫瘤、宮外孕或其他疾病需再行腹部手術(shù)治療者，手術(shù)難度及損傷幾率明顯增加。有些醫(yī)院在行腹膜外剖宮產(chǎn)同時(shí)，縫合子宮切口后，于近宮底處將腹膜剪開一小洞，洗手后探查雙附件無異常再行關(guān)腹［6］。另有其他的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)顯示:前次腹膜外剖宮產(chǎn)者擬行再次腹膜外手術(shù)時(shí)因腹膜反折與膀胱間組織疤痕粘連分離困難，而改為腹膜內(nèi)術(shù)式［7］。因我院腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)開展時(shí)間較短，尚無再次腹膜外手術(shù)方面病例及經(jīng)驗(yàn)。

1 李全德，高榮蓮主編.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)彩色圖譜.第1版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005.30.

2 陳艷輝.兩種手術(shù)方式應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47:142，147.

3 劉朝霞，邱翠蓮，易為民.腹膜外術(shù)式在二次剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用(附78例報(bào)告).實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8:83-84.

4 王冬云，郭乃艷.二次剖宮產(chǎn)179例臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3:107.

5 孫儀芬.120例瘢痕子宮二次手術(shù)剖析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46:159.

6 劉小紅，陳海霞，湯鴻，等.頂側(cè)結(jié)合法腹膜外剖宮產(chǎn)的臨床應(yīng)用.中國婦幼保健，2009，24:4034-4035.

7 邢蘭瑛，主改俠，高艷娥.腹膜外術(shù)式在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用(附20例臨床分析).陜西醫(yī)學(xué)雜志，1999，28:155-157.