諾和龍與二甲雙胍聯(lián)合治療2型糖尿病的臨床觀察

王 菁

湖北省武漢市第八醫(yī)院，湖北武漢 430070

伴隨著人民生活水平的提高,2型糖尿病的發(fā)病率迅速增加，在我國城市人口中成年人糖尿病發(fā)病率已達(dá)9.7%，且每年約增加100萬新的糖尿病患者，并引發(fā)微血管和大血管并發(fā)癥，導(dǎo)致失明、截肢、腎衰竭、心血管事件乃至死亡，給個(gè)人和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2型糖尿病是一種多基因遺傳性代謝紊亂性疾病,胰島素抵抗[1]和早相分泌缺陷[2]是2型糖尿病兩大病理生理缺陷。2型糖尿病治療方案的選擇應(yīng)基于已知的病因，糾正病理生理缺陷，而不是簡單的降低糖化血紅蛋白。自2009年12月—2011年12月,武漢市第八醫(yī)院內(nèi)分泌科采用瑞格列奈和二甲雙胍共同治療初診斷2型糖尿病患者取得理想的治療效果,報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取60例該院住院和門診2型糖尿病病人,均符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。男性24例,女性36例,年齡為（55.7±14.55）歲。所有病人均為初診病人,確診為糖尿病后即給予飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育等基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予二甲雙胍及諾和龍口服。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為:1型糖尿病、妊娠哺乳期糖尿病患者、肝腎功能不正常，患嚴(yán)重和（或）慢性軀體疾病者、藥物及酒精依賴者。

1.2 治療方法

開始量給予二甲雙胍0.25 g，2次/d，進(jìn)餐時(shí)服用。瑞格列奈0.5mg，3次/d，進(jìn)餐時(shí)服用,依據(jù)血糖變化調(diào)整劑量，二甲雙胍最大劑量2 g/d，瑞格列奈最大劑量9mg/d，并且依據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重、工作性質(zhì)和參照原來生活習(xí)慣制定患者適合的食譜與運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)給予糖尿病教育、自我血糖監(jiān)測。療程3個(gè)月。第1個(gè)月每周測1次空腹血糖及三餐后2 h血糖，第2個(gè)月每2周測1次空腹血糖及三餐后2 h血糖,必要時(shí)家中自測睡前血糖，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測并與醫(yī)生保持電話聯(lián)系。3個(gè)月后復(fù)查空腹血糖和三餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體重指數(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效控制:FPG＜7mmol/L及餐后 2 h PG＜10mmol/L；控制不良：癥狀無明顯改善，或血糖值未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化

根據(jù)患者 FPG及餐后 2 h PG判定臨床療效。60例患者達(dá)到有效控制55例，控制不良 5例，總有效率 91.67%，見表1。

表1 諾和龍聯(lián)合二甲雙胍治療12周后指標(biāo)（±s）

表1 諾和龍聯(lián)合二甲雙胍治療12周后指標(biāo)（±s）

項(xiàng)目FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c% BMI治療前治療后P值9.37±2.67 6.12±0.87＜0.05 13.85±1.57 8.55±1.06＜0.05 8.7±0.31 6.2±0.19＜0.05 26.3±2.64 26.4±3.26＞0.05

2.2 不良反應(yīng)

該組中均無需要救助的嚴(yán)重低血糖、夜間低血糖發(fā)生，無新發(fā)心血管事件發(fā)生，個(gè)別患者有輕度低血糖癥狀，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和藥物劑量后癥狀消失。治療前后復(fù)查病人的肝功能、腎功能、血乳酸水平未見明顯異常，與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

2 型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病,糾正病理生理缺陷是糖尿病治療的關(guān)鍵。2009年ADA/EASD專家共識指出：絕大多數(shù)患者最終需要聯(lián)合用藥治療，而針對病因的不同機(jī)制藥物之間的聯(lián)合可獲得最大的受益[3]。瑞格列奈為非磺脲類的胰島素促泌劑，其受體不同于磺脲，因此對磺脲類藥物過敏及繼發(fā)失效者可以試用該藥，其作用機(jī)理類似于磺脲，即鉀通道關(guān)閉和鈣通道開放，但結(jié)合位點(diǎn)于磺脲不同。該藥半衰期短于磺脲，所致胰島素刺激作用短促，有兩種作用：餐后立即出現(xiàn)更多胰島素分泌，有效降低餐后血糖；餐后數(shù)小時(shí)胰島素分泌減少，故在下一餐前及睡前發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性減低，且該藥劑量范圍為0.5～4 mg，劑量范圍寬廣，可根據(jù)患者起始血糖水平選擇適合劑量，達(dá)到很好降糖效果。更為獨(dú)特的是它能重塑早相胰島素分泌,模擬生理胰島素分泌,糾正2型糖尿病病理生理缺陷[4]。二甲雙胍是2010年CDS指南首選藥物，在2型糖尿病的治療中有著重要地位。二甲雙胍主要作用機(jī)制是通過抑制肝糖異生，降低肝糖輸出使FBG下降20%～30%；通過抑制葡萄糖在腸道的吸收，改善外周組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取利用，控制餐后高血糖；通過抑制脂肪組織分解，降低游離脂肪酸水平，全面改善血脂代謝；另外，研究表明，二甲雙胍能有效延緩糖耐量低減(IGT)轉(zhuǎn)為2型糖尿病的病程[5]，降低心血管事件發(fā)生率。英國的前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果顯示，二甲雙胍可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，10年后續(xù)追蹤顯示這種保護(hù)心血管效應(yīng)持續(xù)存在[6]，據(jù)此早在2004年ADA和EASD大會(huì)上提出“高血糖記憶效應(yīng)”。早期強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管并發(fā)癥，形成好的代謝記憶；反之若糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，形成壞的代謝記憶，即使之后數(shù)年血糖恢復(fù)正常，但仍易發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，這種現(xiàn)象就稱為“代謝記憶”，強(qiáng)調(diào)早期初診糖尿病治療的深遠(yuǎn)意義，盡早讓糖尿病患者安全達(dá)標(biāo)。二甲雙胍對心血管的保護(hù)作用是多方面的，通過其胰島素增敏作用，除有效降低血糖外，對胰島素抵抗所致的肥胖、高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)、氧化應(yīng)激及內(nèi)皮功能異常都有顯著改善，從而延緩和防止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，改善心血管結(jié)局[7]。二甲雙胍增加胰島素敏感性，降低空腹血糖；瑞格列奈重塑早相，降低餐后血糖，具有理想的降糖療效和安全性，綜上所述提示二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈是針對2型糖尿病病理生理雙重缺陷的理想選擇[8]。

[1]Rossetti L,Giaccari A,DeFronzo RA.Glucose toxicity[J].Diabetes Care,1990,13(6):610-630.

[2]Weyer C,Bogardus C,Mott DM,et al.The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetesmellitus[J].JClin Invest,1999,104(6):787-794.

[3]David M,Nathan MD,John B,et al.Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes:A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy[J].Diabetes Care,2009,32(1):193-203.

[4]過依.寧光.不同胰島素促泌劑對胰島β細(xì)胞分泌胰島素的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(3):206-210.

[5]Li CL,Pan CY,Lu JM,et al.Effect ofmetformin on patients with impaired glucose tolerance[J].DiabetMed,1999,16(6):477-481.

[6]Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.10-year follow-up of in-tensive glucose control in type2 diabetes[J].N Engl JMed,2008,359:1577-1589.

[7]石福彥.二甲雙胍對心血管的保護(hù)作用[J].藥品評價(jià),2011,8(1):14-22.

[8]Raskin P.Oral combination therapy:repaglinide plusmetformin for treatment of type 2 diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2008,10(12):1167-1177.