護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥手足口病重型病例預(yù)后的影響

印紅蘭,蔡園春

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225000)

手足口病(HFMD)是一種腸道傳染病,主要病原體有柯薩奇病毒A16型(CoxA16)和人腸道病毒71型(EV71)等,傳染源為患兒及隱性感染者,通過(guò)糞-口途徑傳播,也可通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播,多見(jiàn)于5歲以下嬰幼兒 ,臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、手足臀斑丘疹及口腔皰疹為主要特征[1]。部分EV71感染患兒常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害成為重癥重型病例,表現(xiàn)為發(fā)熱、四肢抖動(dòng)、肌陣攣或驚厥,精神倦怠,嗜睡甚至意識(shí)障礙,如不及時(shí)給予臨床干預(yù),可使心肺功能受累,進(jìn)展為重癥危重型手足口病而危及生命。本院對(duì)重癥手足口病重型患兒實(shí)行全面護(hù)理干預(yù),取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院2010年1月～2011年12月收治的重癥手足口病重型患兒52例,其診斷均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],采用隨機(jī)對(duì)照表法分為觀察組和對(duì)照組各26例。觀察組男17例,女9例,發(fā)病年齡1～2歲3例, >2～3歲6例,>3～4歲8例,>4歲9例;對(duì)照組男15例,女11例,發(fā)病年齡1～2歲4例, >2～3歲5例,>3～4歲9例,>4歲8例。所有患兒均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、精神倦怠、四肢抖動(dòng)或抽搐,頭痛伴嘔吐;入院時(shí)腦電圖檢查均有異常,呈彌漫性慢波改變。兩組患兒年齡、性別及病情相似,具有可比性。本組全部病例均采用利巴韋林抗病毒,20%甘露醇脫水,糖皮質(zhì)激素,能量合劑營(yíng)養(yǎng)支持,補(bǔ)液及對(duì)癥等綜合治療,5例重癥患兒加用人血丙種球蛋白,并注意保持皮膚清潔,防止感染。

對(duì)照組入院后僅給予一般護(hù)理,觀察組除做好一般護(hù)理外,還根據(jù)病情著重從以下幾個(gè)方面制定個(gè)性化的護(hù)理方案,對(duì)患兒實(shí)行全面護(hù)理干預(yù)。

健康教育干預(yù):入院時(shí)即開(kāi)始對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康教育,通過(guò)一對(duì)一的語(yǔ)言教育、示范教育及發(fā)放健康手冊(cè)等形式向家屬介紹手足口病的病因、傳播途徑、重癥手足口病的臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后、消毒隔離措施及正確的護(hù)理方法,糾正家屬不正確的照顧方式,將健康教育融入日常護(hù)理工作中,并貫穿于患兒住院的始終,提高家屬對(duì)手足口病的認(rèn)知水平,并了解治療護(hù)理的措施及作用,使之主動(dòng)配合護(hù)理人員的工作,并協(xié)助觀察病情。

加強(qiáng)消毒隔離:不僅要按腸道傳染病也要按呼吸道傳染病進(jìn)行隔離。病房保持通風(fēng),紫外線循環(huán)機(jī)定時(shí)消毒;教會(huì)患兒養(yǎng)成正確的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣,飯前便后洗手及正確的洗手方法;為預(yù)防交叉感染,護(hù)理不同患兒前嚴(yán)格消毒雙手;對(duì)患兒的各種用具(包括衣物、玩具、餐具)、床頭柜、椅子、地面及分泌物、嘔吐物、排泄物進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

做好皮膚護(hù)理:皮膚瘡漿的滲出,會(huì)引起病毒的傳播[2],護(hù)理上注意保持皮膚清潔,有汗時(shí)及大小便后及時(shí)用溫水清潔皮膚;更換柔軟寬大的衣服,保持床單清潔干燥,以減輕對(duì)皮膚的各種刺激;勤剪指甲,防止患兒用手抓或入睡后無(wú)意識(shí)搔抓;防止皮膚繼發(fā)感染,用爐甘石洗劑和阿昔洛韋軟膏涂擦患處。每2 h翻身1次并記錄,每天輸液前后進(jìn)行肢體按摩各1次,每次約30 min,以促進(jìn)肢體血液循環(huán),防止壓瘡發(fā)生[3-4]。定期翻身還有助于預(yù)防肺部感染。

飲食及口腔護(hù)理:供給足夠的營(yíng)養(yǎng),注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充,給予進(jìn)食清淡富含營(yíng)養(yǎng)的食物,并做到少食多餐,切忌暴飲暴食,加重心臟負(fù)擔(dān)[6];不能進(jìn)食,頻繁嘔吐者給予鼻飼或靜脈供給營(yíng)養(yǎng);對(duì)合并口腔黏膜皰疹或伴有潰瘍者,進(jìn)食前后給予生理鹽水或溫開(kāi)水漱口,局部涂0. 2%冰硼甘油,或錫類散局部噴涂潰瘍,以緩解進(jìn)食引起的疼痛,改善患兒的食欲;及時(shí)清理口腔分泌物,防止誤吸。

重視癥狀護(hù)理:①高熱護(hù)理。本組患兒均有不同程度的發(fā)熱,發(fā)熱可引起腦組織代謝增加,加重腦缺氧,使已損傷的腦組織的損害進(jìn)一步加重。高熱時(shí)必須盡快降溫,同時(shí)密切觀察患兒熱型、伴隨癥狀以及面色、脈搏、呼吸等。以物理降溫為主,可配合布洛芬混懸液或百服寧等退熱藥,物理降溫用冰袋敷頭部及體表大血管,注意定時(shí)更換部位,防止發(fā)生皮膚壞死。②腦水腫的護(hù)理。保持病室安靜,降低環(huán)境刺激,減少噪聲。治療集中進(jìn)行,維持準(zhǔn)確的液體攝入及排出量?；純猴B內(nèi)壓升高劇烈頭痛時(shí),遵醫(yī)囑快速應(yīng)用甘露醇降顱壓,可配合使用糖皮質(zhì)激素。酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,使腦細(xì)胞得到休息,促進(jìn)恢復(fù)[6];出現(xiàn)嘔吐時(shí),取側(cè)臥位,及時(shí)清理口腔分泌物,防止吸入性肺炎及窒息。③抽搐的護(hù)理。隨時(shí)觀察患兒肢體活動(dòng)和肌力情況,抽搐時(shí)要保持呼吸道通暢。發(fā)紺者給予氧氣吸入,牙關(guān)緊閉者將紗布包裹的壓舌板放入上下牙齒之間,以防舌咬傷,并及時(shí)找出抽搐的原因,盡快采取相應(yīng)的應(yīng)急措施控制抽搐。同時(shí)備好吸痰器和搶救藥品,及時(shí)吸出痰液及嘔吐物。

加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè):重癥重型手足口病患兒可能因高熱、腦水腫及腦實(shí)質(zhì)改變等出現(xiàn)生命體征的變化和神經(jīng)精神改變,患兒年齡偏小,往往不能明確表述病情,家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)也不足,因此要嚴(yán)密觀察患兒的神經(jīng)精神癥狀,監(jiān)測(cè)生命體征,主要觀察指標(biāo)包括意識(shí)、血氧飽和度、前囟張力、頸部抵抗程度、肢體活動(dòng)及末梢循環(huán)情況,并根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖及血壓等。當(dāng)患兒體溫出現(xiàn)超過(guò)39.0℃,煩躁不安、面色青灰、呼吸氣促、四肢無(wú)力,昏睡、惡心、嘔吐和腦膜刺激征等癥狀及血糖血壓升高、心肌酶譜異常等急危重癥表現(xiàn)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑作相應(yīng)處理;同時(shí)將患兒取頭肩斜坡位,頭部偏向一側(cè),抬高15～30°,以保持呼吸道通暢,防止窒息;并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度,建立2條靜脈通道,并做好氣管插管的準(zhǔn)備。

每日觀察并記錄患兒體溫、四肢抖動(dòng)或抽搐、頭痛嘔吐及繼發(fā)感染情況(包括皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染、壓瘡感染及肺部感染等);出院時(shí)統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

52例患兒除對(duì)照組出現(xiàn)2例并發(fā)肺水腫轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療外,其余均臨床治愈出院。2組治愈出院患兒相關(guān)臨床觀察指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間的比較(d)

由上表可見(jiàn),與對(duì)照組相比,觀察組在退熱時(shí)間、肢體抖動(dòng)康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯下降,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;頭痛嘔吐的康復(fù)時(shí)間也短于對(duì)照組,但兩者差別無(wú)顯著性。

兩組患兒繼發(fā)感染的對(duì)比:觀察組26例有1例繼發(fā)皮膚感染,占3.85%;對(duì)照組24例有1例繼發(fā)皮膚感染,1例繼發(fā)肺部感染,占8.3%,對(duì)照組明顯高于觀察組。

3 討 論

手足口病臨床分為4期,第1期為單純的手足口病/皰疹性咽峽炎,第2期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期,表現(xiàn)為手足口病重癥病例重型,患兒如不及時(shí)給予臨床干預(yù),常在2～36 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)源性反應(yīng),呼吸循環(huán)功能受累,成為手足口病重癥病例危重型,轉(zhuǎn)入第3期。第4期為恢復(fù)期。重癥危重型手足口病病死率較高,重慶白科等報(bào)道286例重癥手足口病例(其中危重型36例)死亡24例(20例死于入院24 h內(nèi))[7],均為重癥病例危重型,因此早期發(fā)現(xiàn)手足口病患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),及時(shí)進(jìn)行有效的治療及護(hù)理干預(yù),防止患兒出現(xiàn)心肺功能衰竭成為提高手足口病治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。重癥重型手足口病的主要臨床表現(xiàn)為高熱,精神差,頭痛伴嘔吐,肢體抖動(dòng)或抽搐。若出現(xiàn)以下臨床特征常提示已有心肺功能損害:①呼吸增快,心率增快或減慢,與體溫不相稱;②出冷汗,末梢循環(huán)不良;③高血壓或低血壓;④高血糖;⑤心肌酶譜升高;⑥排除繼發(fā)感染后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

本文通過(guò)對(duì)重癥手足口病重型病例進(jìn)行健康教育、消毒隔離、皮膚及口腔護(hù)理、癥狀護(hù)理等全方位的護(hù)理干預(yù),不僅有效縮短了退熱時(shí)間及四肢抖動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間,而且通過(guò)加強(qiáng)病情觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肺功能受累征象,配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查及搶救工作,有效阻止了手足口病重型病例進(jìn)展為危重型病例,26例患兒無(wú)1例病情惡化,取得了滿意的療效,同時(shí)降低了繼發(fā)感染的發(fā)生率,并使住院時(shí)間也有所縮短,取得了較滿意的社會(huì)效益。

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