高流量濕化氧氣治療在建立人工氣道患者脫機(jī)后的應(yīng)用

王婧影,薛 露,竇英茹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇揚(yáng)州,225001)

人工氣道的建立,為大量需要及時(shí)搶救及治療的危重患者提供了重要生命保障。然而人工氣道建立后人體的自然生理濕化系統(tǒng)就被繞過(guò),呼吸道加溫、加濕功能喪失,長(zhǎng)時(shí)間直接吸入未經(jīng)加溫加濕的氧氣,使呼吸道黏膜容易干燥,黏液纖毛系統(tǒng)受損,呼吸道清除異物的能力大大減低,導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠,痰液不易吸出或咳出,形成痰痂,甚至阻塞氣管套管,加重呼吸道堵塞,造成肺部感染[1]。有實(shí)驗(yàn)證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。人工氣道若充分有效的加溫濕化,不但可維持支氣管黏膜細(xì)胞纖毛的正常功能,使支氣管分泌物向上移動(dòng),而且可以降低肺部感染的發(fā)生率[3]。本科建立人工氣道的患者脫機(jī)后使用高流量濕化氧氣治療進(jìn)行持續(xù)氣道加溫濕化,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2～6月入住本院ICU且建立人工氣道成功脫機(jī)的患者55例,男29例,女26例。各種原因?qū)е路尾扛腥?3例,腦出血12例,多發(fā)傷、復(fù)合傷9例,各種原因致術(shù)后呼吸循環(huán)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU 5例,頸椎損傷伴不全癱6例;年齡16～83歲,平均52.1歲?；颊呔⑷斯獾?氣管切開),病情相對(duì)穩(wěn)定且正在脫機(jī)。隨機(jī)將患者按照入院順序編號(hào),單數(shù)為高流量濕化氧氣治療組28例,雙數(shù)為濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧、定時(shí)間斷氣道濕化組27例,兩組患者在急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEII)、性別、年齡、意識(shí)、病種、人工氣道建立時(shí)間幾項(xiàng)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 原理及方法

高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)的組成及原理:該治療系統(tǒng)由加溫濕化器(MR850,Fisher&Paykel Healthcare)和文丘里空氧混合閥以及加熱管路組成。文丘里空氧混合閥的主要作用是可以利用氣體的射流原理和黏附作用,將通過(guò)特制噴射管的氧氣激發(fā)成高速渦流,將周圍空氣圈入而形成高流量的稀釋氧混合氣流,氧濃度取決于氧氣與混入空氣的流量比例[4]。由于經(jīng)過(guò)文丘里閥混合的氣流,流速高達(dá)甚至超過(guò)40 L/min,大于患者吸氣的峰流速,所以,稱為高流量供氧系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)文丘里閥混合產(chǎn)生的高流量混合氣流,進(jìn)入呼吸濕化罐,在加溫濕化器的監(jiān)控下,對(duì)其進(jìn)行加溫加濕。MR850呼吸濕化器是一種伺服式加溫濕化器,通過(guò)設(shè)置在水罐出口端和氣道端的溫度探頭,監(jiān)控輸送氣體的溫度。它有兩種溫濕度輸出模式:有創(chuàng)模式可以給建立人工氣道的患者提供符合生理需求的、核心體溫下的飽和氣體(37℃, 44 mgH2O/L)[5-7];無(wú)創(chuàng)模式則可以給面罩吸氧的患者提供接近34℃32 mgH2O/L條件下的溫濕氣體。加熱呼吸管路也在MR850濕化器的監(jiān)控之下,既可以有效控制冷凝水,又可以保證從加溫濕化器出來(lái)的有足夠溫濕度的氣體完全輸送給患者。

方法:實(shí)驗(yàn)組使用前在濕化罐中加入滅菌注射用水,水量不超過(guò)最高水位線,濕化量為250～500 mL/d。將氧氣流量表、濕化瓶和輸氧管連接后接到文丘里閥上。連接文丘里閥、濕化罐和加熱呼吸管道,并根據(jù)病情需要設(shè)定流量計(jì)和文丘里閥以獲得所需氧濃度。安裝呼吸濕化器,包括連接溫度探頭和加熱絲連接線,開啟濕化器,設(shè)定濕化溫度為37℃。在氣切導(dǎo)管的前端接上T型管,T型管一端與加熱濕化器相連,另一端與大氣相通。對(duì)照組鼻導(dǎo)管一端接濕化瓶和氧氣,另一端接鼻塞,剪去海綿塞子,插入氣切導(dǎo)管內(nèi),用膠布固定,氣管切開處用濕紗布覆蓋。抽取滅菌注射用水3～5 mL/h沿氣切導(dǎo)管管壁緩慢注入,吸痰前后再注入3～5 mL,濕化瓶中及時(shí)添加滅菌注射用水至1/3至1/2,保證日濕化量在250～500 mL,并根據(jù)痰液性狀及時(shí)調(diào)整濕化液量與次數(shù)。

兩組患者均取半坐臥位或抬高床頭30°以上,翻身叩背1次/2 h,物理治療1次/2 h,氧氣霧化3次/d,若聽(tīng)診有痰鳴音或患者有咳嗽時(shí)及時(shí)吸痰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

痰液黏稠度[8]:Ⅰ度稀痰如米湯或泡沫樣。吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留;Ⅱ度中度黏痰,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,但易被水沖洗干凈;Ⅲ度重度黏痰,外觀黏稠,呈黃色,吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液,不易被水沖凈。

呼吸道刺激程度:呼吸道刺激表現(xiàn)為出現(xiàn)刺激性咳嗽或肺部哮鳴音。

有無(wú)形成痰痂,有無(wú)氣道出血。

肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)[9]:盲視法留取人工氣道內(nèi)分泌物,進(jìn)行痰培養(yǎng)定量檢測(cè)分析,下呼吸道分泌物病原菌落≥10 cfu/mL,確診肺部感染。

肺部聽(tīng)診,X線胸片變化。

氣道濕化程度[10]:Ⅰ度(濕化不良),即吸痰管插入困難,痰黏稠、量少、不易吸出,肺部呼吸音粗或有干口羅音;Ⅱ度(濕化良好)即吸痰管插入順利,痰液稀薄、量適中、易吸出,患者肺部呼吸音清晰;Ⅲ度(濕化過(guò)度)即吸痰管插入順利,痰液呈泡沫狀或水樣、量多、吸之不盡,肺部有大量濕口羅音。

2 結(jié) 果

2組患者在痰液黏稠度,呼吸道刺激征,痰痂形成,氣道出血,肺部感染,X線胸片檢查結(jié)果,肺部聽(tīng)診方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組2例患者因呼吸費(fèi)力重新應(yīng)用呼吸機(jī)后又成功脫機(jī);對(duì)照組1例患者因心律失常重新應(yīng)用呼吸機(jī)后又成功脫機(jī)。

表1 2種濕化給氧方法的臨床效果評(píng)價(jià)(例)

氧療效果比較:2組患者動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)與氧分壓 (PaO2)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在堵管時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),可能與研究樣本量少有關(guān),見(jiàn)表2。

表2 2組患者氧療效果及堵管時(shí)間比較

氣道濕化效果比較:實(shí)驗(yàn)組氣道濕化效果為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度的分別有0、27和1例,而對(duì)照組則對(duì)應(yīng)為3、17和7例。2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 高流量氧療在建立人工氣道非機(jī)械通氣患者中的重要性

人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)的建立和使用使得急危重癥患者的搶救成功率大大提高。而人工氣道建立后盡早及時(shí)地過(guò)渡到非機(jī)械通氣狀態(tài),甚至于及早拔管、堵管對(duì)于患者來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。大量研究顯示機(jī)械通氣在提高患者救治率的同時(shí)也帶給了患者一系列的并發(fā)癥。如何能在高效救治患者的同時(shí),盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)日漸被越來(lái)越多的臨床醫(yī)務(wù)人員所重視。本研究中使用的高流量濕化氧療一方面可以提供高流量的氧混合氣流,將吸入氧濃度穩(wěn)定控制在能夠有效改善缺氧水平的狀態(tài);另一方面可以提供加溫加濕的功能,有效地保護(hù)氣道。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者的血氧飽和度、氧分壓等指標(biāo)明顯優(yōu)于普通氧氣吸入。盧曉欣等[11]研究顯示,高流量吸氧(亦稱為常壓氧治療)可以改善顱腦損傷、昏迷患者的預(yù)后。

3.2 加溫濕化在建立人工氣道非機(jī)械通氣患者中的重要性

人在生理狀態(tài)下每日經(jīng)氣道喪失約300～500 mL的液體,而人工氣道建立后,每日液體丟失量劇增,有研究顯示可達(dá)800 mL/d以上[12]。經(jīng)人工氣道吸入的氣體不進(jìn)行加溫濕化,將導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、分泌物黏稠、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失、排痰不暢,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[13]。國(guó)外研究表明,當(dāng)外界輸送給患者的氣體是接近正常體溫的飽和氣體(37℃,相對(duì)濕度100%,絕對(duì)濕度44 mg/L)時(shí),可以保證患者氣道只有極少或沒(méi)有熱量和水分喪失;氣道內(nèi)分泌物和黏液保持良好的水化狀態(tài),便于吸出或咳出;氣道黏膜保持健康狀態(tài),使其處于最佳黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài);氣道才能保持相對(duì)正常的生理功能[14]。MR850呼吸濕化裝置可以將吸入氣體的溫度提高并維持在37℃人體最適宜程度,維持管路中的相對(duì)濕度,起到了良好的氣道濕化作用,重新創(chuàng)建了人體氣道的生理濕化功能。

3.3 高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

該氧療系統(tǒng)允許醫(yī)務(wù)人員設(shè)定流經(jīng)氣體的溫度和濕度以及吸氧濃度,保證氣體進(jìn)入患者氣道內(nèi)時(shí)達(dá)到最佳的溫濕度。與傳統(tǒng)濕化加濕器相比,MR850呼吸濕化器由于在濕化罐出口和氣道入口端均設(shè)置了溫度探頭,因而可以更加準(zhǔn)確地監(jiān)控氣體的溫度;同時(shí)加熱管路在MR850濕化器的監(jiān)控之下,既可以控制冷凝水,又能保證有足夠溫濕度的氣體可以完全輸送給患者,從而解決了長(zhǎng)期困擾建立人工氣道的患者由于吸入氣體濕度缺乏造成的痰痂痰栓的問(wèn)題。另外該系統(tǒng)也適用于普通吸氧患者,同樣可以避免患者因吸入干冷氣體造成呼吸道刺激,而且可以給這些患者提供所需氧濃度的混合氣體?？梢哉f(shuō)該氧療系統(tǒng)可以滿足患者從建立人工氣道至脫機(jī)拔管,到普通吸氧的全過(guò)程。該裝置具有水位自控閥,當(dāng)濕化罐內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水低于水位線時(shí),自控閥會(huì)自動(dòng)下移,補(bǔ)充水分,不需要護(hù)士頻繁監(jiān)測(cè)水位線不斷進(jìn)行加水,可以節(jié)省護(hù)士的工作量。

3.4 使用高流量濕化氧療系統(tǒng)的注意事項(xiàng)

氣源:常規(guī)選用中心供氧。如果使用高壓氧氣瓶,則需配上減壓表的氣體流量計(jì)。文丘里閥:根據(jù)醫(yī)囑,正確選擇氧氣流量和混合氣體濃度,不得使用可能會(huì)增加管道阻力的裝置。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),主動(dòng)加溫加濕裝置給患者通氣帶來(lái)的額外無(wú)效腔和氣道阻力增加的問(wèn)題同樣值得關(guān)注。因?yàn)檫@可能引起低通氣和呼吸肌疲勞等負(fù)面反應(yīng)[15]。所以在保證加溫濕化給氧的前提下也要關(guān)注無(wú)效腔及氣道阻力的問(wèn)題,原則上是附加無(wú)效腔越小越好。

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