乳腺鈣化表現(xiàn)對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值

李冬媛，包慧秋，方華盛，黃廣仁，蔡金華，蔡聯(lián)娟

鉬靶乳腺X線片中的鈣化灶是乳腺多種病變的常見(jiàn)征象。認(rèn)識(shí)良惡性鈣化灶的各種特點(diǎn)，可提高影像醫(yī)生對(duì)鉬靶乳腺X線片的良惡性病變的鑒別診斷能力。近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率逐年上升，鈣化灶常常是早期乳腺癌唯一的X線征象。正確分析鈣化灶，可早期發(fā)現(xiàn)，早期治療乳腺癌。

1 資料與方法

1.1 資料 本組收集2008年6月～2010年6月本院經(jīng)鉬靶乳腺攝影鈣化患者105例，男2例，其余均為女性。有臨床癥狀和(或)體征者60例。年齡28～74歲，平均年齡51歲;發(fā)病年齡分布分別為＜30歲6例，31～40歲30例，41～50歲33例，51～60歲21例，＞60歲5例。主要癥狀為發(fā)現(xiàn)腫塊、疼痛、乳頭溢液、乳頭濕疹及乳房皮膚改變。

1.2 方法 本組采用意大利威拉公司及吉特公司高頻鉬靶乳腺機(jī)攝片。美國(guó)柯達(dá)CR900處理，西安華海PACS系統(tǒng)保存，使用高分辨率顯示屏盲法讀片。每位患者均攝斜位(MLO方式)、軸位片(CC方式)，部分腺體致密者加攝局部放大點(diǎn)壓片。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本組105例乳腺鈣化診斷均經(jīng)病理證實(shí)，乳腺癌66例，以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌居多。良性39例，包括乳腺炎癥5例，纖維腺瘤8例，乳腺增生性疾病14例，乳腺囊腫5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴慢性炎癥3例，脂肪壞死伴炎癥1例。

2.2 X線表現(xiàn) 66例乳腺癌X線片表現(xiàn)為:腫塊周圍或腫塊內(nèi)細(xì)沙樣、斷針樣、叉狀、短棒狀、線樣鈣化、蠕蟲(chóng)狀或不定形形態(tài)鈣化者29例。腺體密度增高、結(jié)節(jié)或結(jié)構(gòu)紊亂同時(shí)伴有以上大量鈣化者16例，僅表現(xiàn)為以上特征大量鈣化者25例，大量細(xì)沙樣、斷針樣鈣化并伴有漏斗征者1例，乳暈皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷伴乳暈后大量線樣鈣化者1例。僅見(jiàn)5粒沿導(dǎo)管走行斷針樣鈣化1例。其中23例鈣化沿導(dǎo)管分布。乳腺癌鈣化相對(duì)顆粒較細(xì)、數(shù)目較多、密度較低、分布廣泛密集。39例良性病變X線片多表現(xiàn)為:沙礫樣、斑點(diǎn)狀、軌道狀、圓孔狀鈣化伴有/不伴有腫塊，鈣化顆粒粗大，密度較高，鈣化點(diǎn)數(shù)目相對(duì)較少，分布相對(duì)較局限，可以同時(shí)分布在乳腺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)中。其中1例纖維腺瘤呈爆米花樣鈣化，1例積乳囊腫呈蛋殼樣鈣化。乳腺增生性病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多表現(xiàn)為沙礫樣鈣化或潛鈣化，但有2例乳腺增生性病變表現(xiàn)為尾葉區(qū)細(xì)沙樣鈣化，有沿導(dǎo)管分布趨勢(shì)，與惡性鈣化不易鑒別，手術(shù)病檢為乳腺囊性增生性病變。纖維腺瘤多表現(xiàn)為光滑腫塊內(nèi)局限性斑點(diǎn)狀鈣化，但有1例分別伴有線樣、叉樣鈣化，X線疑為惡性。見(jiàn)圖1～圖8。

3 討論

鈣化的發(fā)生，一般認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞變性和壞死后的鈣鹽沉積、腫瘤細(xì)胞和生長(zhǎng)活躍的乳腺細(xì)胞分泌鈣有關(guān)［1］。盡管乳腺良、惡性病變都可發(fā)生鈣化，但諸多研究表明乳腺惡性病變的發(fā)生率明顯高于良性病變。且乳腺良惡性鈣化各有其不同的特點(diǎn)，鈣化的形態(tài)、大小、分布、數(shù)目、密度、范圍、密集度等特征性表現(xiàn)可作為鈣化性質(zhì)的診斷依據(jù)，進(jìn)而用以鑒別乳腺病變的良惡性。

3.1 鈣化數(shù)量 良性鈣化數(shù)目少，惡性鈣化數(shù)目多，如細(xì)沙樣鈣化、成簇的斷針樣鈣化。少數(shù)可表現(xiàn)為數(shù)目較少，數(shù)目少的惡性鈣化常見(jiàn)于分叉狀、短棒狀［2］。惡性鈣化灶密集度較高，每平方厘米鈣化數(shù)目越多，鈣化密集度越高，乳腺癌可能性越大。有學(xué)者認(rèn)為，微小鈣化顆?？倲?shù)大于10個(gè)，N/S(鈣化數(shù)目/每平方厘米)大于5個(gè)就有診斷價(jià)值［3］。本組66例乳腺癌中，64例鈣化的顆粒均超過(guò)20枚，密集簇狀分布，病理證實(shí)均為惡性。鈣化數(shù)目少難定性時(shí)，影像醫(yī)生應(yīng)建議定期隨訪，在隨訪過(guò)程中鈣化數(shù)量逐漸增多或新出現(xiàn)鈣化時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性［4］。

3.2 鈣化大小 鈣化點(diǎn)大小與鈣化點(diǎn)粗細(xì)是否一致與乳腺病變性質(zhì)有關(guān)。良性鈣化灶多較粗大，直徑多＞1 mm，鈣化個(gè)體差異一般較大。惡性鈣化灶大都較細(xì)小，某些較細(xì)小鈣化或潛鈣化需要通過(guò)放大鏡幫助才能發(fā)現(xiàn)。直徑常＜0.5 mm，大小不均但相差僅2～5倍。但也不是絕對(duì)，本組粗大顆粒狀鈣化中，有1例為惡性性病變。而良性病變也可出現(xiàn)細(xì)顆粒鈣化，本組有2例。

3.3 鈣化形態(tài) 乳腺鈣化形態(tài)對(duì)乳腺良惡性鑒別有很大意義。參照1992年美國(guó)放射學(xué)會(huì)影像報(bào)告診斷標(biāo)準(zhǔn)、歐洲通用的LeGal，s分類法及本組病例鈣化所見(jiàn)，筆者歸納提出乳腺良惡性鈣化主要形態(tài)如下。良性鈣化形態(tài)有:(1)粗糙或爆米花樣鈣化:纖維腺瘤的特征表現(xiàn)。(2)粗棒狀鈣化:常見(jiàn)于分泌性病變，如:漿細(xì)胞性乳腺炎和導(dǎo)管擴(kuò)張癥。(3)“環(huán)形”、“蛋殼樣”及“牛奶樣”鈣化:常見(jiàn)于脂肪壞死或囊腫。(4)圓點(diǎn)型、軌道狀鈣化:多見(jiàn)于血管栓塞，老年血管硬化及乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性病變。(5)沙礫狀 、斑片狀及圓孔形鈣化:沙礫狀、圓孔型鈣化是乳腺良性病變較可靠的X線征象。(6)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化:常在放療后或外上后的乳腺上見(jiàn)到。鈣化形態(tài)不規(guī)則，大于0.5 cm，中空狀改變。惡性鈣化形態(tài)有:(1)細(xì)顆粒狀鈣化:分為細(xì)沙樣鈣化和斷針樣鈣化。細(xì)沙樣鈣化，可能是癌細(xì)胞異常代謝物或癌細(xì)胞逆流刺激末梢導(dǎo)管及腺泡產(chǎn)生［5］。這種鈣化數(shù)量一般較多，分布較廣，顆粒較細(xì)，小于0.5 mm。文獻(xiàn)認(rèn)為是一種癌性鈣化，其惡性率達(dá)94.5%［6］。有的學(xué)者認(rèn)為典型的細(xì)沙樣鈣化伴有分叉狀或短棒狀等其他鈣化形式是診斷導(dǎo)管癌的主要依據(jù)［7］。但僅單純出現(xiàn)細(xì)沙樣鈣化良惡性會(huì)有重疊，本組細(xì)沙樣鈣化惡性率為95%。單純成簇?cái)噌槝逾}化對(duì)診斷惡性病變意義較大。本組16例此類鈣化15例是惡性，多與其它形狀鈣化混合。(2)導(dǎo)管型鈣化:包括分叉樣、分支樣鈣化或短棒狀、線樣鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道沿導(dǎo)管方向走行的導(dǎo)管型鈣化是乳腺癌的特殊征象［8］。有時(shí)僅有幾粒導(dǎo)管型鈣化也可能是惡性病變的唯一X線征象。本組導(dǎo)管型鈣化惡性率為98%。因此我們認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)鈣化無(wú)論有無(wú)腫塊，均應(yīng)作為乳腺癌較可靠的X線征象。(3)不定形鈣化:多較密集且密度較淡，邊緣模糊?？蓡为?dú)存在或位于腫塊內(nèi)。此類鈣化惡性可能性也較大，本組16例此類鈣化均為惡性鈣化。(4)蠕蟲(chóng)樣鈣化:可能與腫瘤異常分泌沿導(dǎo)管引流有關(guān)［9］，為長(zhǎng)約1 mm左右“小蟲(chóng)子”樣鈣化，呈扭曲、伸直或叉狀，成簇分布或少許存在腫塊內(nèi)或與其他類型鈣化并存。此類型少見(jiàn)，不過(guò)一旦出現(xiàn)則惡性可能性較大，故讀片時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別。(5)混合型鈣化:常伴有結(jié)構(gòu)紊亂，腫塊多不明顯。多種形狀的鈣化同時(shí)存在，特別是以導(dǎo)管型為主的混合型鈣化，其惡性的幾率明顯增加。本組所見(jiàn)混合型鈣化中，100%為乳腺癌。提示混合型鈣化惡性可能性最大，故臨床一旦遇到此類鈣化應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。且鈣化形式越多樣，大小差異越大時(shí)，惡性可能性就越大。

3.4 鈣化的分布方式 BIRADS系統(tǒng)將鈣化的分布分成5種模式:簇狀、線樣、段樣、區(qū)域狀、彌漫或散在分布。簇狀分布指小于2 cm范圍內(nèi)的群集鈣化。以前認(rèn)為簇狀分布是一種惡性分布形態(tài)，目前認(rèn)為是一種中性分布形態(tài)，良惡性均可。線樣分布鈣化方式為排列成線形，可見(jiàn)分支點(diǎn)，多見(jiàn)于惡性鈣化。段樣分布常提示病變來(lái)源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能是發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌。區(qū)域性鈣化為較大范圍內(nèi)的鈣化，當(dāng)鈣化集中在一個(gè)有限區(qū)域內(nèi)，且有沿導(dǎo)管分布趨勢(shì)，可考慮為惡性鈣化。彌漫散在鈣化分布多是良性鈣化分布形態(tài)，可以是多象限或雙側(cè)分布;若是彌漫密集狀單側(cè)分布則多考慮為惡性鈣化。

3.5 鈣化密度 乳腺鈣化密度是否均勻與乳腺疾病良惡性有關(guān)。鈣化密度越不均勻，惡性可能性越大。良性鈣化密度一般較高較均勻，同一區(qū)域內(nèi)鈣化個(gè)體間密度差異較小;惡性鈣化密度高低不均，同一區(qū)域內(nèi)鈣化個(gè)體間密度差異較大，有時(shí)可以觀察到一些被稱為潛鈣化的細(xì)小淺淡的點(diǎn)樣陰影，遇到潛鈣化要建議其定期復(fù)查。因?yàn)殡S著時(shí)間的延長(zhǎng)此類鈣化可成為密度增高的明確鈣化。

3.6 鈣化周圍乳腺結(jié)構(gòu) 良性鈣化周圍區(qū)域是正常腺體、纖維、間質(zhì)及脂肪組織、乳房紋理清晰規(guī)則;惡性鈣化周圍可見(jiàn)到腺體結(jié)構(gòu)紊亂，纖維增殖，組織浸潤(rùn)和伴有其它的惡性征象。

3.7 鈣化部位 鈣化發(fā)生在纖維組織、脂肪、血管、大汗腺、皮膚等乳腺間質(zhì)內(nèi)，則多為良性鈣化灶。若鈣化發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，則多為惡性鈣化。通過(guò)鈣化形態(tài)可推測(cè)其鈣化部位，如細(xì)沙樣鈣化多發(fā)生在乳腺小葉腺泡內(nèi)，線樣、短棒狀鈣化多發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)，分支或叉狀鈣化則多位于末支小導(dǎo)管內(nèi)。聯(lián)合觀察單個(gè)微鈣化顆粒和鈣化簇的形狀，確定微鈣化位于導(dǎo)管內(nèi)，診斷導(dǎo)管內(nèi)癌就十分可靠了。能夠確定為小葉內(nèi)的微鈣化，并能很容易確定為微囊型腺病，或者簇狀鈣乳囊腫的微鈣化，幾乎占術(shù)前假陽(yáng)性診斷的60%。剔除這些病例就幾乎可使乳腺癌的檢出率加倍［10］。

綜上所述，雖然乳腺X線鈣化在乳腺良惡性病變?cè)\斷上會(huì)有重疊，但大部分具有明顯的良惡性特征，故影像診斷工作者務(wù)必重視在乳腺X線片診斷中著重尋找有無(wú)鈣化灶，并根據(jù)以上良惡性鈣化征象分析鈣化灶良惡性，提高乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率。

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