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    雙臀大面積壞死性筋膜炎一例治療體會(huì)

    2012-02-27 11:30:28孫素芬趙文英魏立民
    中國全科醫(yī)學(xué) 2012年21期
    關(guān)鍵詞:壞死性膜炎清創(chuàng)

    孫素芬,趙文英,魏立民

    壞死性筋膜炎的病原學(xué)較復(fù)雜,是一種威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病,臨床表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散,在累及的血管內(nèi)形成血栓,進(jìn)而引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死,多伴有毒血癥。壞死性筋膜炎可繼發(fā)于任何皮膚損傷如皮膚活檢術(shù)后、針刺傷、外科傷口、皮膚膿腫等,之后快速擴(kuò)散引起局部及周圍組織大面積壞死。此病與許多其他軟組織疾病如蜂窩織炎很相似,因此早期診斷尤為困難。目前該病的發(fā)病率在全世界呈上升趨勢,死亡率很高,且易誤診并造成嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥,因此值得關(guān)注。我院成功救治1例罕見雙臀大面積壞死性筋膜炎患兒,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例簡介

    患者,男,1歲8個(gè)月,因“咳嗽、喘息、發(fā)熱,臀部紅腫、疼痛加重”于2010-10-14入院,患兒父母主訴半月前患兒無明顯原因出現(xiàn)咳嗽、喘息、伴發(fā)熱,體溫38℃,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺炎,給予抗感染治療 (具體藥物不詳),治療5 d后體溫正常,咳嗽減輕,喘息緩解出院,同時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為2.0×109/L。出院后無原因再次發(fā)熱,在家肌肉注射藥物治療,具體藥物及劑量不詳,體溫下降后再次升高,于5 d前到縣中醫(yī)院治療,給予青霉素藥物抗感染治療,體溫間斷升高,同時(shí)發(fā)現(xiàn)臀部肌肉注射處出現(xiàn)血腫,局部紅腫,疼痛明顯,當(dāng)時(shí)給予硫酸鎂外敷,癥狀無好轉(zhuǎn);3 d前臀部血腫明顯擴(kuò)大,伴局部紅腫、疼痛加重,患兒哭鬧,不思飲食,為進(jìn)一步確診治療,擬“壞死性筋膜炎”收住院治療。入院查體:體溫37.2℃,脈搏102次/min,呼吸19次/min,意識(shí)清晰,精神欠佳,呼吸平穩(wěn),全身皮膚黏膜無黃染、皮疹;患兒雙側(cè)臀部明顯紅腫,左側(cè)紅腫面積約12.3 cm×13.5 cm,右側(cè)約8.5 cm×9.2 cm,局部皮溫高,中心部分皮膚發(fā)黑,觸痛明顯;頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大呈串珠樣,咽充血,扁桃體無腫大,頸軟;胸骨無壓痛;雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音;心率102次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫,大小便正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×109/L,血小板計(jì)數(shù)74×109/L;血生化:總蛋白38.8 g/L,清蛋白20.8 g/L,K+2.1 mmol/L,Na+134 mmol/L,Cl-94 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力27.5 mmol/L,陰離子間隙14.6 mmol/L。外周血C反應(yīng)蛋白 (CRP)124.80 mg/L,免疫球蛋白 G 3.02 g/L,免疫球蛋白 A 0.243 g/L,免疫球蛋白M 0.173 g/L。結(jié)合患兒父母主訴、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查,初步診斷為:雙側(cè)臀部壞死性筋膜炎。

    全身治療:由于患兒全身感染癥狀較重,全身應(yīng)用抗生素頭孢孟多、夫西地酸鈉抗感染,氨溴索祛痰,能量支持及對(duì)癥處理;患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低,給予生白藥物 (重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液75 μg)治療;患兒存在低鉀、低氯、低蛋白血癥,給予靜脈滴注丙種球蛋白5 g、清蛋白5 g、血漿100 ml、濃縮紅細(xì)胞1 U,改善一般情況,補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。局部治療:患兒雙側(cè)臀部壞死性筋膜炎診斷明確,有手術(shù)切開指征,有關(guān)手術(shù)情況及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種意外情況及并發(fā)癥詳細(xì)向患者家屬交待清楚,家屬表示理解,同意手術(shù),并在手術(shù)同意書、麻醉知情同意書上簽字,術(shù)前準(zhǔn)備齊備,各種記錄完善后急癥手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過:2010-10-15 T 11:30,在全麻下行雙臀部切開引流術(shù),雙側(cè)臀部大面積表皮發(fā)黑壞死,創(chuàng)面大小左側(cè)臀部約12.3 cm×13.5 cm×1.5 cm,右側(cè)臀部約8.5 cm×9.2 cm×1.5 cm,周邊組織腫脹明顯,于壞死表皮及其周邊廣泛切開,至淺筋膜,見皮下組織廣泛壞死,局部炎性滲出伴有大量稀薄膿液,留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng),盡量清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織,過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面及切口,碘伏紗條引流,手術(shù)切口無菌紗布包扎固定。手術(shù)順利。傷口換藥:2010-10-16 T 22:00使用碘伏紗條換藥,1次/d,共換藥1周,創(chuàng)面大小左側(cè)臀部約11.5 cm×12.8 cm×1.5 cm(愈合率為11.40%),右側(cè)臀部約8.1 cm×8.5 cm×1.5 cm(愈合率為11.96%),有大量黃綠色滲出液,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌,全身應(yīng)用敏感抗生素氨曲南,自第2周開始創(chuàng)面局部使用含銀敷料德濕銀換藥,根據(jù)滲液量每3~5 d換藥1次,感染控制后局部改用重組人表皮生長因子凝膠,隔日換藥1次,直至愈合。

    創(chuàng)面愈合情況評(píng)估:每周評(píng)估1次,計(jì)算每周創(chuàng)面愈合率,計(jì)算公式為:〔原創(chuàng)面范圍 -現(xiàn)創(chuàng)面范圍 (長 ×寬 ×深)〕/原創(chuàng)面范圍 (長 ×寬 ×深) ×100%。結(jié)果判斷:創(chuàng)面愈合率40%~90%為有效[1],>90%、<100%為基本愈合[2],100%為完全愈合。愈合后3個(gè)月隨訪1次?;純簞?chuàng)面愈合情況見表1和圖1、2。

    表1 創(chuàng)面愈合情況 (cm)Table 1 The situation of wound healing

    圖1 治療不同時(shí)間創(chuàng)面體積變化Figure 1 The wound area changing in different therapy period

    圖2 治療不同時(shí)間創(chuàng)面創(chuàng)面愈合率Figure 2 The wound healing rate in different therapy period

    2 討論

    壞死性筋膜炎主要侵犯筋膜,但無肌肉壞死,1924年由 Meleney首先報(bào)告,1952年Wilson建議將皮膚、皮下組織、淺深筋膜的進(jìn)行性壞疽統(tǒng)稱為急性壞死性筋膜炎。該病起病急驟,病變發(fā)展相當(dāng)迅速,死亡率非常高[3]。其死亡率可高達(dá)30%~43%。因此,早期診斷、及時(shí)的外科處理是治療本病的關(guān)鍵。

    該病多發(fā)生于患者免疫力低下或外傷局部感染、污染性操作治療后,早期缺乏典型臨床表現(xiàn),感染24~48 h內(nèi),感染部位皮膚出現(xiàn)紅斑、麻木、水腫,劇烈疼痛;到第4天或第5天,出現(xiàn)水皰、血皰、潰瘍;隨著病情進(jìn)展,出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀[4]。本例患兒免疫力低下,有臀部注射史,注射部位出現(xiàn)血腫,局部紅腫、疼痛加重等癥狀,符合以上特點(diǎn)。但本例為農(nóng)村患者,經(jīng)濟(jì)條件差,治療不及時(shí),延誤了最佳治療時(shí)機(jī)而造成大面積皮膚破潰壞死,給創(chuàng)面的愈合帶來了極大的困難。

    壞死性筋膜炎多為混合細(xì)菌感染,包括需氧菌和厭氧菌感染。本例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果只檢出銅綠假單胞菌,未檢出厭氧菌,但考慮到該患者在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)之前已長時(shí)間應(yīng)用多種抗生素;另一方面,目前臨床上對(duì)于厭氧菌培養(yǎng)的檢出率較低,常檢測不到厭氧菌,因此,在該類疾病的診斷和治療中不能單純依賴細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果,而主要應(yīng)依據(jù)臨床特征性的表現(xiàn)盡早作出診斷,聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌和需氧菌有效的廣譜強(qiáng)效抗生素。

    急性壞死性筋膜炎的局部徹底清創(chuàng)及后期傷口換藥是治愈本病的關(guān)鍵。新型含銀敷料在創(chuàng)面的治療中發(fā)揮著重要作用。德濕銀是近些年應(yīng)用于臨床的新型抗感染敷料,德濕銀等銀離子敷料在接觸滲液后會(huì)緩慢、持續(xù)釋放銀離子,使銀離子濃度維持在1 μg/ml,達(dá)到破壞細(xì)菌細(xì)胞核與細(xì)胞膜的殺菌效果[5]。殺菌范圍包括革蘭陽性菌及陰性菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)及耐萬古霉素腸球菌(VRE)。Rueda等[6]研究也證實(shí): 在使用德濕銀治療4周后傷口的分泌物明顯減少,87%的患者臨床感染征象消失,84.8%的患者有肉芽組織生長,11.7%的患者傷口治愈。本例患者手術(shù)清創(chuàng)1次,創(chuàng)面使用碘伏紗條換藥1周后,仍可見>75%的黃色壞死組織,大量草綠色滲出液,有臭味;創(chuàng)面愈合率為左側(cè)臀部11.40%,右側(cè)臀部11.96%。創(chuàng)面體積為左側(cè)220.80 cm3,右側(cè)103.28 cm3,創(chuàng)面無愈合跡象。改用德濕銀治療1周后創(chuàng)面肉芽組織及上皮組織即有明顯生長,創(chuàng)面>75%為紅色組織,滲出液明顯減少,創(chuàng)面明顯縮小;創(chuàng)面愈合率左側(cè)為49.17%,右側(cè)為48.77%。創(chuàng)面體積縮小為左側(cè)113.12 cm3,右側(cè)52.50 cm3。德濕銀治療4周后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,局部感染癥狀消失,創(chuàng)面改用重組人表皮生長因子凝膠換藥,創(chuàng)面愈合率持續(xù)升高,創(chuàng)面逐步縮小,雙側(cè)臀部創(chuàng)面分別于治療82 d、56 d完全愈合。需要注意的是含銀敷料的使用時(shí)間目前雖然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但多數(shù)學(xué)者建議使用時(shí)間不宜超過2個(gè)月,以免對(duì)機(jī)體造成不良影響。本病例在創(chuàng)面的整個(gè)治療過程中及愈合后3個(gè)月隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)全身以及局部皮膚的不良反應(yīng)。

    急性壞死性筋膜炎早期局部徹底清創(chuàng)已引起絕大多數(shù)學(xué)者的高度重視,但在后期創(chuàng)面處理上仍在使用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行局部換藥,如局部抗生素、殺菌劑 (碘伏)的使用,由于兩者的不良反應(yīng)和刺激性,使得創(chuàng)面愈合速度減慢,常需要反復(fù)多次清創(chuàng),甚至植皮,增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),本例患者手術(shù)清創(chuàng)1次,局部使用德濕銀后感染癥狀迅速消失,傷口愈合速度加快,結(jié)果提示在創(chuàng)面徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用德濕銀治療可減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù),加速創(chuàng)面愈合,提高治愈率。

    1 Meaume S,Couilliet D,Vim F.Prognostic factors for venous ulcerhealing in a non-selected population of ambulatory patients [J].J Wound Care,2005,14(1):31-34.

    2 Ogbonnaya IS,Olaitan PB.Dog bites of the face in an adult nigerian:a case report [J].Niger J Med,2005,14(1):95 -96.

    3 Catena F,La Donna M,Ansaloni L,et al.Necrotizing fasciitis:a dramatic surgical emergency[J].Eur J Emerg Med,2004,11(1):44-48.

    4 張秀,李承惠.會(huì)陰部壞死性筋膜炎與肛周膿腫的區(qū)別預(yù)防及特殊人群保健[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(9):1607.

    5 魏立民,孫素芬,宋光耀,等.重組人表皮生長因子聯(lián)合含銀敷料治療中重度糖尿病足潰瘍的療效及安全性觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5):1637.

    6 Rueda Lopez J,Martinez Cuervo F,Verdu Soriano J, et al. Dressings impregnated in antibacterial agent:multicenter study on acute and chronic wounds,with Atrauman Ag [J].Rev Enferm,2010,33(11):6-15.

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