保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素及長期隨訪分析

駱助林，陳理國，田伏洲，汪 濤，劉湘林，王瑞豐，黃 竹

膽石病是一種全球性、多發(fā)性、難愈性疾病，在我國膽石病患病率約為10%，而且隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變及靜脈營養(yǎng)的推廣，其發(fā)病率還在逐年上升［1］，但膽石病發(fā)病原因迄今仍未完全闡明。微創(chuàng)保膽取石術(shù)是近年來迅速發(fā)展起來的一種新技術(shù)，在取盡結(jié)石的同時能保留膽囊功能，避免膽囊切除帶來的各種副作用。本研究就近幾年來我院行微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月—2006年1月我院收治的行保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者148例，入選標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡20～70歲;(2)膽囊B超檢查膽囊壁厚≤4 mm;(3)B超檢查提示餐后2 h膽囊收縮≥30%。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心肝肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)核病活動期;(2)上腹部手術(shù)史;(3)合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石等;(4)妊娠及哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)步驟 于右肋緣下作一長約3.0 cm小切口，入腹后在膽囊底部穿刺膽囊壁抽吸膽汁減壓，從針孔處切一小切口長約1.0 cm，0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈膽囊腔，用經(jīng)皮超聲碎石沖洗儀碎石后取出所有結(jié)石及膽泥等，若遇到膽囊頸有結(jié)石嵌頓且經(jīng)碎石后仍難以取出，則臨時置膽囊造瘺管以便術(shù)后經(jīng)竇道取石。仔細(xì)觀察確認(rèn)無殘石遺留后，用吸引管吸引膽囊腔內(nèi)液體來檢查膽囊管是否通暢，若吸引時見從膽囊管開口噴出膽汁，則提示膽囊管通暢，可吸收線進(jìn)行黏膜及肌層連續(xù)縫合以關(guān)閉膽囊底造口，間斷縫合關(guān)閉漿膜層。術(shù)后給予常規(guī)抗炎和支持治療。

1.3 隨訪 通過信訪或電話隨訪患者，按時到我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行腹部B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)情況，術(shù)后6個月檢查1次，隨后每年隨訪1次。隨訪時間6～12年。其中肥胖、高血壓、高血脂、高血糖的定義采用2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會(CDS) 的標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1) 超重和 (或) 肥胖:體質(zhì)指數(shù) (BMI)≥25 kg/m2; (2)高血糖:空腹血糖 (FPG)≥6.1 mmol/L和 (或)餐后2 h血糖 (2 hPG)≥7.8 mmol/L，和 (或)確診為糖尿病并治療者;(3)高血壓:收縮壓 (SBP)/舒張壓 (DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)已確診為高血壓并治療者; (4)血脂紊亂:空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L和 (或)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C) ＜0.9 mmol/L(男) 或 ＜1.0 mmol/L(女)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石復(fù)發(fā)單因素分析 148例患者隨訪6～12年，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)54例，總復(fù)發(fā)率為36.49%，54例結(jié)石復(fù)發(fā)患者中17例行膽囊切除術(shù)治療，其余行保守治療。結(jié)石復(fù)發(fā)患者膽囊結(jié)石家族史、高血壓、BMI、高血脂、高血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the recurrence of cholecystolithiasis

2.2 結(jié)石復(fù)發(fā)多因素Logistic分析 對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)意義的因素進(jìn)行Lo-gistic回歸分析，以結(jié)石復(fù)發(fā)為因變量，各影響因素為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示結(jié)石家族史、BMI和糖尿病是膽結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis result of the risk factors for the recurrence of cholecystolithiasis

3 討論

膽囊切除術(shù)仍是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法，但膽囊是重要的消化器官，也是一個免疫器官，膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良后果［3－4］: (1) 膽囊切除術(shù)后易出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉和反流性食管炎;(2)膽囊切除術(shù)導(dǎo)致周圍組織損傷，包括膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷等; (3)膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高; (4)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。黃曉強(qiáng)等［5］統(tǒng)計(jì)了39 238例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其中發(fā)生總管損傷、胃腸道損傷、膽囊管瘺、術(shù)后腹腔出血、腹腔內(nèi)膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥共409例 (1.04%)，因手術(shù)并發(fā)癥死亡14例。保膽取石術(shù)是治療膽囊結(jié)石安全有效的方法，但保膽取石術(shù)成功的關(guān)鍵還在于如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。較早的文獻(xiàn)報道該方法的術(shù)后5～10年復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～ 40%［6－7］。本研究結(jié)果顯示，148例患者術(shù)后6～12年累計(jì)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)54例，總復(fù)發(fā)率為36.49%，與早期文獻(xiàn)報道相似。與結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)的危險因素目前仍未完全明確，明確危險因素就能更好地選擇治療方法、是否需長期隨訪和術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性膽酸治療。膽囊結(jié)石形成和結(jié)石復(fù)發(fā)可能有同樣的病理生理機(jī)制，結(jié)石的產(chǎn)生與眾多因素有關(guān)，如性別、年齡、飲食習(xí)慣、內(nèi)分泌和代謝異常、結(jié)石大小、數(shù)量和特性等。

目前，糖尿病患者中膽固醇結(jié)石發(fā)病率增加已經(jīng)成為共識，有關(guān)糖尿病、高血壓、高脂血癥和肥胖與膽固醇結(jié)石的關(guān)系也得到重視。本研究通過對各種高危因素與結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析，得出膽囊結(jié)石家族史、BMI和糖尿病與結(jié)石復(fù)發(fā)密切相關(guān)。1988 年 Reaven［8］在 Banting報告中首次提出代謝綜合征 (metabolism syndrom)，表現(xiàn)為肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常、心血管病危險性增加等。本研究結(jié)果顯示，代謝綜合征的重要指標(biāo)肥胖和高血糖均與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)，提示代謝綜合征在結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)中具有重要作用，對伴有代謝綜合征的膽結(jié)石患者應(yīng)慎用保膽取石手術(shù)或術(shù)后采取膽酸類等防石藥物治療。BMI對膽結(jié)石的影響同樣不可忽視，Tsai等［9－10］的研究也證明膽石病患者腰圍和腰臀圍比均明顯增高，測定這兩項(xiàng)指標(biāo)能對膽石病發(fā)生的危險性進(jìn)行預(yù)測。有研究表明綜合干預(yù)可改善代謝綜合征高危人群的肥胖，降低血壓和血糖［11］，說明對于代謝綜合征人群采取保膽取石術(shù)治療后，有必要采取相應(yīng)的綜合措施干預(yù)代謝綜合征，改善其肥胖、血糖等情況，或可以減少膽結(jié)石復(fù)發(fā)。

因此，在膽囊結(jié)石的外科治療中，臨床醫(yī)生對要求進(jìn)行保膽取石術(shù)的患者進(jìn)行膽結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素篩查，伴有代謝綜合征的膽結(jié)石患者應(yīng)慎用保膽取石術(shù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。但影響膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的因素復(fù)雜，且本研究例數(shù)較少，尚不能全面準(zhǔn)確評價膽結(jié)石復(fù)發(fā)的全部因素，有待于進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對照研究。

1 韓天權(quán)，蔣兆彥，張圣道.膽固醇結(jié)石形成機(jī)制的基因研究現(xiàn)狀與展望［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14(2):125－127.

2 項(xiàng)坤三，紀(jì)立農(nóng)，向紅丁，等.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議［J］.中國糖尿病雜志，2004，12(3):156－161.

3 Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux ［J］ .AM J Gas，2000，95(10):2746－2750.

4 袁聯(lián)之.膽囊切除術(shù)后的遠(yuǎn)期副作用 ［J］.現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，1998，3(3):227－229.

5 黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥 (附39238例分析)［J］.中華外科雜志，1997，35(11):654－656.

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7 張培琴，李卿明，劉倫揚(yáng)，等.利膽防石散對微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防作用 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):991.

8 Reaven GM.Banting lecture 1988.Role of insulin resistance in human disease［J］.Diabetes，1988，37(12):1595 －1607.

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10 Tsai CJ，Leitzmann MF，Willett WC，et al.Central adiposity，regional fat distribution，and the risk of cholecystectomy in women［J］.Gut，2006，55(5):708 －714.

11 高陽，毛宇強(qiáng)，陳松，等.代謝綜合征高危人群心血管危險因素綜合干預(yù)效果［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(7):1234－1236.