機(jī)械磨削聯(lián)合微針導(dǎo)入重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和基因重組人表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床觀察

馬常明，蔡景龍，牛扶幼，宗憲磊，陳 瑩

促進(jìn)創(chuàng)面愈合和提高愈合質(zhì)量一直是外科面臨的重大問(wèn)題。除術(shù)中無(wú)菌操作、減小創(chuàng)傷、精細(xì)縫合和術(shù)后抗生素應(yīng)用防止感染外，手術(shù)創(chuàng)面的用藥也是加快愈合減小瘢痕增生的重要措施。目前用于加快創(chuàng)面愈合減小瘢痕增生的藥物有很多，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、重組人表皮生長(zhǎng)因子 (rhEGF)、中藥膏等，在提高創(chuàng)面愈合及減小瘢痕增生方面的療效已經(jīng)得到認(rèn)可。本研究利用機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合微針促進(jìn)重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (rhaFGF)及rhEGF滲透入創(chuàng)面皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，通過(guò)皮下毛細(xì)血管網(wǎng)生長(zhǎng)因子直達(dá)作用部位，發(fā)揮生長(zhǎng)因子藥效，加快創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，減小瘢痕增生方面的臨床研究取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月—2011年9月表淺性瘢痕患者60例為研究對(duì)象，均為穩(wěn)定性瘢痕，瘢痕形成時(shí)間6個(gè)月以上。其中男45例，女15例;年齡18～45歲。面部35例，其中火焰燒傷后23例，痤瘡性7例，創(chuàng)傷后表淺紋身性5例;上肢15例，其中火焰燒傷后表淺性9例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性6例;下肢10例，大焰燒傷后7例，創(chuàng)傷后表淺紋身性3例。治療面積4 cm×3 cm ～25 cm×20 cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 表淺性瘢痕均為病情已穩(wěn)定6個(gè)月以上，表面無(wú)破潰及感染患者，患者身體健康，無(wú)傳染病及消耗性疾病者。

1.3 方法 60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為機(jī)械磨削聯(lián)合微針導(dǎo)入rhaFGF及rhEGF(試驗(yàn)組20例)、機(jī)械磨削聯(lián)合外涂rhaFGF及rhEGF(對(duì)照組20例)和機(jī)械磨削 (空白對(duì)照組20例)。試驗(yàn)組中男15例，女5例;年齡18～45歲。面部12例，其中火焰燒傷后7例，痤瘡性4例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例;上肢5例，其中火焰燒傷后4例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性1例;下肢3例，燒傷后2例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例。對(duì)照組中男15例，女5例;年齡18～45歲。面部9例，其中火焰燒傷后7例，痤瘡性1例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例;上肢6例，其中火焰燒傷后4例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性2例;下肢5例，燒傷后3例，創(chuàng)傷后表淺紋身性2例。空白對(duì)照組中男15例，女5例;年齡18～45歲。面部4例，其中火焰燒傷后1例，痤瘡性2例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例;上肢9例，其中火焰燒傷后6例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性3例;下肢7例，燒傷后5例，創(chuàng)傷后表淺紋身性2例。三組一般資料具有均衡性。

1.4 手術(shù)方式 確定患者無(wú)手術(shù)禁忌證，測(cè)量瘢痕大小并記錄，簽訂手術(shù)同意書(shū)。全身麻醉，術(shù)區(qū)2%碘酒及75%酒精消毒鋪無(wú)菌巾，美藍(lán)標(biāo)記磨削部位及面積大小，皮下以0.5%利多卡因及1∶20萬(wàn)腎上腺素溶液浸潤(rùn)麻醉后，將最小的圓錐形金屬磨頭安裝在磨削機(jī)上，將磨削機(jī)調(diào)至30 000 r/min，帶動(dòng)磨頭，磨頭平行于瘢痕表面磨削，各部位磨削時(shí)對(duì)比參照，過(guò)度自然，深淺合適，磨削范圍超過(guò)瘢痕邊緣0.5 cm，根據(jù)每個(gè)部位瘢痕性質(zhì)的不同，采用平攤、斜磨、點(diǎn)磨及圈磨的手法，在磨削過(guò)程中邊磨削邊用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面皮膚碎屑及滲血，以防磨削過(guò)程中產(chǎn)生的熱量損傷皮膚，磨削部位呈均勻點(diǎn)狀滲血或創(chuàng)面呈片狀出血或磨削后出現(xiàn)白色平衡線或隆線時(shí)即停止磨削，表明已經(jīng)達(dá)到真皮乳頭層。磨削完成后用0.9%氯化鈉溶液將創(chuàng)面沖洗干凈，試驗(yàn)組將配制好的rhaFGF邊噴施于創(chuàng)面邊用微針 (根據(jù)患者瘢痕具體厚度選擇不同的微針，微針長(zhǎng)度為1.0～3.0 mm)在創(chuàng)面上滾動(dòng)，直至rhaFGF噴施完畢，再將rhEGF涂于創(chuàng)面，微針滾動(dòng)，使創(chuàng)面針孔數(shù)目達(dá)到200～300針/cm2。根據(jù)瘢痕面積不同，rhaFGF一般1支，適量噴施，最多1支;rhEGF最多2支，平鋪于創(chuàng)面5 mm厚度。然后潰瘍油綢覆蓋，6～8層紗布覆蓋，棉墊適當(dāng)加壓包扎。對(duì)照組機(jī)械磨削后，0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，將rhaFGF及rhEGF均勻涂于創(chuàng)面，潰瘍油綢覆蓋，6～8層紗布覆蓋，棉墊加壓包扎?？瞻讓?duì)照組機(jī)械磨削后，0.9%氯化鈉溶液將創(chuàng)面沖洗干凈，潰瘍油綢覆蓋，6～8層紗布覆蓋，棉墊加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理 四肢瘢痕術(shù)后24 h應(yīng)抬高制動(dòng)，減少滲出;面部瘢痕術(shù)后半臥位，72 h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，以免食物污染創(chuàng)面引起感染。術(shù)后2～3 d換藥一次，酌情將棉墊去掉，保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面紗布5 d左右會(huì)自然脫落，下層潰瘍油綢7 d左右創(chuàng)面周邊會(huì)愈合脫痂，但中心仍粘連，其余未脫落的潰瘍油綢不要強(qiáng)行撕脫，未成熟的表皮細(xì)胞仍貼敷于潰瘍油綢上面，任潰瘍油綢自然脫落。記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 ()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間(9.35±0.87)d，對(duì)照組 (10.02±0.96)d，空白對(duì)照組(10.66±1.02)d，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=9.771，P=0.00);其中試驗(yàn)組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組和空白對(duì)照組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q值分別為3.147和6.154，P＜0.05);對(duì)照組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間較空白對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q=3.006，P＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要為機(jī)械磨削過(guò)深所造成的色素脫失2例，感染1例。

3 典型病例

患者，男性，24歲，全顏面部痤瘡性瘢痕6年余，面部凹凸不平，2010－12－08在全麻下行全顏面瘢痕機(jī)械磨削+微針導(dǎo)入rhaFGF及rhEGF，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后9 d創(chuàng)面愈合，愈合后創(chuàng)面光滑，顏色紅潤(rùn)，術(shù)后2周隨訪，患者面部痤瘡性瘢痕凹凸不平較治療前改善明顯，面部平整，顏色紅潤(rùn)(見(jiàn)圖1)。建議患者避光防曬半年，以鞏固治療效果。

4 討論

表淺性瘢痕一般累及表皮或真皮淺層，表面粗糙，有色素沉著或脫失，局部平坦、柔軟，與周邊正常皮膚界限不清。在不影響功能情況下，一般無(wú)需特殊處理。但對(duì)于面部及暴露部位的表淺性瘢痕，由于素色沉著或脫失，表面凹凸不平，與周?chē)Ｆつw差別明顯，影響美觀，機(jī)械磨削無(wú)疑是一種減輕表淺性瘢痕癥狀的一種很好的方法，能夠有效地去除表淺性瘢痕引起的色素沉著，改善表淺性瘢痕表面凹凸不平的癥狀，改善表淺性瘢痕的厚度及外觀等。機(jī)械磨削是一種損傷性操作，術(shù)后效果主要看創(chuàng)面恢復(fù)情況，創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間越短，術(shù)后效果越理想，如何減少創(chuàng)面愈合時(shí)間成為機(jī)械磨削追求的目標(biāo)，也是機(jī)械磨削成敗的關(guān)鍵。

本研究通過(guò)微針向創(chuàng)面導(dǎo)入rhFGF及rhEGF加快創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，重組人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子是一種廣譜的有絲分裂原，具有廣泛的細(xì)胞增殖效應(yīng)。rhFGF在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中作用為:(1)可趨化并促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)細(xì)胞遷移和增殖;(2)促進(jìn)新生血管形成，改善微循環(huán)，為創(chuàng)傷修復(fù)提供豐富的血液供應(yīng)，新生血管長(zhǎng)入是成纖維細(xì)胞形成肉芽組織填充的前提;(3)促進(jìn)細(xì)胞釋放膠原酶等，參與細(xì)胞外基質(zhì)的重塑［1－2］。而成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子本身是瘢痕形成的負(fù)性因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子也能夠通過(guò)增加瘢痕組織內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白的合成及促進(jìn)膠原蛋白的降解，而避免創(chuàng)面內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積，從而減輕瘢痕的過(guò)度增生［3］。rhEGF還能夠激活透明質(zhì)酸合成酶Ⅱ，從而增加細(xì)胞內(nèi)外透明質(zhì)酸的含量。機(jī)械磨削后創(chuàng)面內(nèi)毛囊、皮脂腺和汗腺等皮膚附件內(nèi)的上皮細(xì)胞增生活躍，逐漸爬行并覆蓋創(chuàng)面。而rhEGF是機(jī)體內(nèi)一個(gè)具有促進(jìn)增殖變化作用較強(qiáng)的細(xì)胞因子，是細(xì)胞有絲分裂的刺激原，可以加快細(xì)胞分裂、促進(jìn)增殖、改變細(xì)胞的趨化性、增加細(xì)胞的遷移，應(yīng)用rhEGF可以明顯增加創(chuàng)面內(nèi)膠原和細(xì)胞DNA含量，加速創(chuàng)面愈合，而rhEGF在組織修復(fù)中的作用更側(cè)重為促進(jìn)創(chuàng)面的上皮化［4］。組織中rhEGF含量普遍較低，創(chuàng)面rhEGF的數(shù)量難以滿足組織自身修復(fù)過(guò)程的需要，外源性的rhEGF的補(bǔ)充一方面可促進(jìn)內(nèi)源性rhEGF的表達(dá)，從而刺激組織分泌rhEGF;另一方面，也可補(bǔ)充創(chuàng)面內(nèi)源性rhEGF的相對(duì)不足，從而加速創(chuàng)面愈合［5］。rhEGF不僅能促進(jìn)皮膚小血管的形成，還可以通過(guò)受體酪氨酸激酶 (RTK)激活磷脂酶C(PIC)啟動(dòng)肌醇磷脂信使系統(tǒng)，生成前列腺素E，達(dá)到擴(kuò)張血管，增加皮膚血流量，改善皮膚微循環(huán)的作用。

微針是一種微針陣列裝置，可在皮膚上打孔，能夠穿透皮膚直達(dá)皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，而對(duì)皮膚幾乎沒(méi)有創(chuàng)傷，微針移除后，皮膚上遺留針孔，生長(zhǎng)因子可通過(guò)針孔中的組織液及自身的滲透作用直達(dá)皮下的血管網(wǎng)，生長(zhǎng)因子通過(guò)皮下血管網(wǎng)而作用于靶部位。微針透皮的給藥機(jī)制，是在一個(gè)很小的面積上，同時(shí)覆蓋數(shù)百根微針刺穿皮膚角質(zhì)層，建立大量的皮膚微細(xì)通道，允許藥物通過(guò)這個(gè)重要的角質(zhì)層屏障實(shí)現(xiàn)對(duì)藥物的滲透吸收［6］。多方面的研究已經(jīng)表明，靠在角質(zhì)層穿孔加強(qiáng)藥物的經(jīng)皮滲透能夠很好地改善藥物的導(dǎo)入率［7］。Park等［8］的研究也表明，通過(guò)皮膚滾針在人和豬的尸體皮膚上穿孔，乙酰水楊酸通過(guò)針孔滲透的劑量是未經(jīng)皮膚滾針處理過(guò)的皮膚劑量的1～2數(shù)量級(jí)別。機(jī)械磨削后，通過(guò)微針作用，重組人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及EGF通過(guò)自身滲透作用及針孔滲透進(jìn)入皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，作用于生長(zhǎng)因子的靶部位，達(dá)到足量、快速地給藥目的，極大減少了藥物的劑量和提高了藥物的療效［9－10］，從而加快創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

機(jī)械磨削聯(lián)合微針導(dǎo)入rhaFGF和rhEGF可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高愈合質(zhì)量;為機(jī)械磨削術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量提供了新的方法。

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