顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素分析

李云超，邱 虹，陳 廣，于向東，邵德明，闞志生

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種具有高致死率、高致殘率特點(diǎn)的腦血管病，病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。目前認(rèn)為，環(huán)境因素和遺傳因素共同導(dǎo)致了動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展和破裂。本研究旨在探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月—2009年10月在華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬開灤醫(yī)院和唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者98例和非腦血管病患者97例 (對照組)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組中，男47例，女51例;均通過全腦血管造影 (雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸外動(dòng)脈)確診為顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤;均無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)家族史;排除常染色體顯性遺傳性多囊腎病 (ADPKD)、Ehlers－Danlos綜合征Ⅳ型和馬凡氏綜合征;為散發(fā)性病例，彼此無親緣關(guān)系;均為唐山地區(qū)漢族人。根據(jù)是否發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，將患者進(jìn)一步分為破裂組 (62例)和未破裂組(36例)，破裂引起的SAH經(jīng)顱腦CT或腰椎穿刺證實(shí)，破裂組均為初發(fā)SAH。排除因自發(fā)性SAH入院，但經(jīng)數(shù)字剪影血管造影 (DSA)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者或確診為腦血管畸形、動(dòng)靜脈瘺、煙霧病者。

對照組患者中，男53例，女44例;均經(jīng)磁共振血管造影(MRA)、螺旋CT血管成像 (CTA)或DSA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;無腦卒中病史;無動(dòng)脈瘤及SAH家族史;無遺傳性結(jié)締組織病史;彼此無親緣關(guān)系。

1.2 方法 分析比較顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組與對照組患者的臨床資料，包括一般情況 (性別、年齡)，既往史 (高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史)、個(gè)人史 (吸煙史、飲酒史)，以判斷兩組患者的基線是否齊平。然后比較破裂組與未破裂組患者DSA、CTA、MRA檢查結(jié)果，分析動(dòng)脈瘤特征，包括位置、大小(以瘤徑表示)、是否多發(fā)，以篩選顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料錄入采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行雙遍錄入及核查。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn) (雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素采用單因素χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組與對照組的臨床資料比較 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組患者的一般情況 (性別、年齡)、既往史 (高血壓病病史、糖尿病史、冠心病史)、個(gè)人史 (吸煙史、飲酒史)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病與一般情況、既往史、個(gè)人史無關(guān)。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 98例患者共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤109個(gè)，其中破裂組62個(gè)，未破裂組47個(gè);多發(fā)動(dòng)脈瘤9例，其中7例為2個(gè)，2例為3個(gè);后循環(huán)動(dòng)脈瘤中，基底動(dòng)脈瘤4例 (2例破裂)，大腦后動(dòng)脈瘤3例 (1例破裂)，椎動(dòng)脈瘤1例 (未破裂)。

破裂組患者多發(fā)動(dòng)脈瘤發(fā)生率與未破裂組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);破裂組患者動(dòng)脈瘤位置分布與未破裂組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);破裂組患者動(dòng)脈瘤瘤徑≥7 mm者所占比例顯著高于未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組與對照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between intracranial aneurysms patients and controls

表2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂臨床危險(xiǎn)因素分析〔n(%)〕Table 2 Single factor analysis for the rupture of intracranial aneurysms

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤大小 (瘤徑≥7 mm)與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)，把這幾項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)引入二分類Logistic回歸模型，采用基于偏最大似然估計(jì)的后退法，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，前交通動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤大小 (瘤徑≥7 mm)與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)，而頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (見表3)。

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多因素Logistic回歸分析Table 3 Multi－factor Logistic regression analysis of risk factors for the rupture of intracranial aneurysms

3 討論

3.1 動(dòng)脈瘤位置 最近有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)約為1%［1］。部位是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的主要因素之一，很多研究都得出了類似的結(jié)果。Sadatomo等［2］分析了44例動(dòng)脈瘤的位置，發(fā)現(xiàn)位于血管分叉處的19例動(dòng)脈瘤中有14例破裂，而非血管分叉處的25例動(dòng)脈瘤則僅有10例破裂，故認(rèn)為這與血管分叉處的血管壁受到的剪切應(yīng)力更大不無關(guān)系。然而對于容易破裂的部位的研究結(jié)果卻不盡相同。Weir等［3］認(rèn)為，前交通動(dòng)脈瘤在瘤徑較小時(shí) (7 mm或稍大)破裂是很常見的;Ohashi等［4］亦支持大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈的小動(dòng)脈瘤易于破裂的觀點(diǎn);最近，Prestigiacomo等［5］研究認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤最不易破裂，而前交通動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)性最高;相反，國際未破裂動(dòng)脈瘤研究小組 (ISUIA)報(bào)道后循環(huán)動(dòng)脈瘤相對于其他部位的動(dòng)脈瘤易于破裂，位于基底動(dòng)脈末端的未破裂動(dòng)脈瘤破裂的相對危險(xiǎn)度為13.8，椎－基底動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤的相對危險(xiǎn)度為13.6，而頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤相對危險(xiǎn)度則為8.0［6］;Nahed 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)是造成瘤徑 ＜ 7 mm 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素;Wermer等［8］指出不同位置的動(dòng)脈瘤破裂相對危險(xiǎn)度及95%CI分別為頸內(nèi)動(dòng)脈0.8(0.3，2.8)、大腦前動(dòng)脈0.7(0.4，1.5)、大腦中動(dòng)脈0.4(0.2，1.0)、后交通動(dòng)脈1.8(0.7，4.5)、后循環(huán)0.8(0.3，2.8)。

綜合以上觀點(diǎn)，我們認(rèn)為后循環(huán)、前交通動(dòng)脈以及后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂率較高。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者與未破裂患者動(dòng)脈瘤位置間有顯著差異，且回歸分析顯示前交通動(dòng)脈瘤是破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而后循環(huán)動(dòng)脈瘤未能入選，考慮是由于此種動(dòng)脈瘤發(fā)病率相對較低，導(dǎo)致本組資料中例數(shù)相對較少，結(jié)果可能會(huì)有偏倚。至于后交通動(dòng)脈瘤在單因素和多因素分析中的差異性結(jié)果，作者認(rèn)為既不排除受到混雜因素的影響，亦有可能存在抽樣誤差，有必要加大樣本量進(jìn)一步研究。

3.2 動(dòng)脈瘤的大小 動(dòng)脈瘤的大小 (瘤體最大徑)與位置一樣，是影響未破裂動(dòng)脈瘤破裂的主要因素。一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤趨向穿破的頻率與其體積呈正比，動(dòng)脈瘤越小其破裂的風(fēng)險(xiǎn)就越低。國外多項(xiàng)研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤徑＞5 mm是破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。Matsumoto等［9］發(fā)現(xiàn)中型動(dòng)脈瘤 (瘤徑在5～15 mm)的年平均破裂率是小型動(dòng)脈瘤 (瘤徑＜5 mm)患者的12倍;但是Ohashi等［4］研究發(fā)現(xiàn)，瘤徑 ＜7 mm甚至＜5 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也占破裂動(dòng)脈瘤的一定比例。那么有無一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂的“臨界值”呢?ISUIA研究顯示，瘤徑≤10 mm與＞10 mm動(dòng)脈瘤的年破裂出血率分別為0.05%和1.00%，10 mm被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血的臨界大?。?］;但近期國外多家研究顯示7～10 mm的未破裂動(dòng)脈瘤年破裂出血率也達(dá)到1%，所以目前對于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的治療指南有所更改，認(rèn)為瘤徑＞7 mm的動(dòng)脈瘤就應(yīng)該考慮預(yù)防性治療 (本研究也采取此標(biāo)準(zhǔn));而更小的動(dòng)脈瘤則可以采用保守治療，因?yàn)槠毡檎J(rèn)為這些小動(dòng)脈瘤在自然情況下破裂出血的概率較低，而目前所采取的包括外科手術(shù)以及血管內(nèi)治療在內(nèi)的預(yù)防性治療，同樣會(huì)有一定的死亡率和致殘率，故顱內(nèi)未破裂小動(dòng)脈瘤的治療與否越來越成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

盡管本研究結(jié)果顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者中瘤徑≥7 mm者所占比例顯著高于未破裂患者，但需謹(jǐn)慎看待，這是因?yàn)?雖然動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性與瘤徑有相關(guān)性，但目前尚無一個(gè)絕對安全或臨界值，不能認(rèn)為瘤徑＜7 mm就不會(huì)發(fā)生動(dòng)脈瘤性SAH，小動(dòng)脈瘤也并非所謂的良性動(dòng)脈瘤，再小的的動(dòng)脈瘤也有發(fā)生破裂的可能［10］;另外，10 mm甚至是7 mm破裂臨界值的標(biāo)準(zhǔn)制定是來自于北美洲及歐洲一些國家大宗病例研究的結(jié)論，此標(biāo)準(zhǔn)是否適合于亞洲國家、不同種族之間破裂的臨界值是否存在著差異，尚待今后國內(nèi)更大樣本量的研究進(jìn)一步評價(jià);加之在腦血管造影時(shí)，動(dòng)脈瘤的測量可能受動(dòng)脈瘤的多形性、瘤內(nèi)血栓的占位效應(yīng)、瘤周血腫的壓迫、動(dòng)脈瘤破裂后瘤體的收縮等主客觀條件的影響，進(jìn)而造成測量結(jié)果的誤差，勢必會(huì)對破裂臨界值標(biāo)準(zhǔn)的制定有所干擾。

3.3 多發(fā)動(dòng)脈瘤 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，多發(fā)動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的15%左右，預(yù)后較單發(fā)動(dòng)脈瘤差。有研究報(bào)道多發(fā)動(dòng)脈瘤年破裂發(fā)生率為6.8%，遠(yuǎn)高于單發(fā)動(dòng)脈瘤患者，提示了多發(fā)動(dòng)脈瘤與破裂的相關(guān)性［11］。Rinkel等［12］發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的相對危險(xiǎn)度為 1.7 〔95%CI(0.8，3.7)〕。Ellamushi等［13］隨訪了392例動(dòng)脈瘤性SAH患者，其中多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的比例高達(dá)28.3%，說明多發(fā)動(dòng)脈瘤促進(jìn)了動(dòng)脈瘤的發(fā)展及破裂。一般來說，多發(fā)動(dòng)脈瘤中最大者更易于首先破裂。除此之外，Chen等［14］報(bào)道，位于大腦前動(dòng)脈A1段或末梢的多發(fā)動(dòng)脈瘤具有較高的破裂風(fēng)險(xiǎn) (35.0% ～44.7%)。Kaminogo等［15］認(rèn)為，對于顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者而言，前交通動(dòng)脈瘤相對于其他部位的動(dòng)脈瘤更易于破裂。然而本研究未發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)，結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道相左，認(rèn)為可能與本組資料中多發(fā)動(dòng)脈瘤患者較少有關(guān)。

1 Komotar RJ，Mocco J，Solomon RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms:the first annual J.Lawrence pool memorial research symposium——controversies in the management of cerebral aneurysms［J］.Neurosurgery，2008，62(1):183 －193.

2 Sadatomo T，Yuki K，Migita K，et al.Morphological differences between ruptured and unruptured cases in middle cerebral artery aneurysms［J］ .Neurosurgery，2008，62(3):602 －609.

3 Weir B，Disney L，Karrison T.Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients［J］.J Neurosurg，2002，96(1):64－70.

4 Ohashi Y，Horikoshi T，Sugita M，et al.Size of cerebral aneurysms and related factors in patients with subarachnoid hemorrhage［J］.Surgical Neurology，2004，61(3):239－245.

5 Prestigiacomo CJ，He W，Catrambone J，et al.Predicting aneurysm rupture probabilities through the application of a computed tomography angiography——derived binary logistic regression model［J］.J Neurosurg，2009，110(1):1 －6.

6 The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.Unruptured intracranial aneurysms——risk of rupture and risks of surgical intervention ［J］.N Engl J Med，1999，340:744.

7 Nahed BV，DiLuna ML，Morgan T，et al.Hypertension，age，and location predict rupture of small intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，2005，57(4):676－683.

8 Wermer MJ，van der Schaaf IC，Algra A，et al.Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics:an updated meta－analysis［J］.Stroke，2007，38(4):1404－1410.

9 Matsumoto K，Akagi K，Abekura M.Investigation of the surgically treated and untreated unruptured cerebral aneurysms of the anterior cireulation ［J］.Surg Neurol，2003，60(6):516 －522.

10 齊潤花.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1705.

11 呼鐵民，韓鳳偉，王維興，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):151.

12 Rinkel GJ，Djibuti M，van Gijn J.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms:a system review ［J］.Stroke，1998，29:251－256.

13 Ellamushi HE，Grieve JP，Jager HR，et al.Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms［J］.J Neurosurg，2001，94(5):728－732.

14 Chen CY，Hsieh SC，Choi WM，et al.Computed tomogramphy angiography in detection and characterization of ruptured anterior cerebral artery aneurysms at uncommon location for emergent surgical clipping［J］.Clinical Imaging，2006，30(2):87－93.

15 Kaminogo M，Yonekura M，Shibata S.Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population ［J］.Stroke，2003，34(1):16－21.