應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究

李 翎，吳 丹，代翠琳

臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，使臨床治療及護(hù)理有序進(jìn)行、縮短住院天數(shù)、減少漏項(xiàng)、提高管理質(zhì)量，為患者提供高效的服務(wù)［1］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者最主要的醫(yī)院獲得性感染［2］，會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院日及總住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用［3-4］。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑于全麻術(shù)后氣管插管患者的護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃、有步驟的全面護(hù)理，來(lái)預(yù)防VAP發(fā)生，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。筆者2010年1月—2011年12月將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后采取機(jī)械通氣的患者中，來(lái)研究其對(duì)VAP的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年12月我院氣管插管全麻手術(shù)后患者150例，其中男89例，年齡23～67歲，平均54歲;女61例，年齡20～70歲，平均58歲。其中接受肝移植手術(shù)者3例，食管癌根治術(shù)者26例，胃癌根治術(shù)者34例，直腸癌Miles術(shù)者25例，結(jié)腸癌根治術(shù)者31例，全肺切除術(shù)者11例，膀胱癌根治術(shù)者20例。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(73例)和對(duì)照組 (77例)，兩組患者年齡、性別、術(shù)后情況等一般資料具有均衡性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即全麻術(shù)后患者入復(fù)蘇室后給予心電監(jiān)護(hù)和氣管插管處接呼吸機(jī)或鼻導(dǎo)管供氧，遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。試驗(yàn)組采用以下臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1 心理干預(yù) 手術(shù)前1d行術(shù)前訪視，詳細(xì)閱讀患者病歷了解患者一般資料、病情、術(shù)式和呼吸系統(tǒng)情況并作記錄。再與患者交談，在交談過程中了解患者對(duì)氣管導(dǎo)管的留置所存在的心理疑慮和擔(dān)心，護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)及解釋消除患者的不良心理反應(yīng)，使患者安心地配合術(shù)后的管道護(hù)理。

1.2.2 行為干預(yù) 根據(jù)病情和呼吸情況制定術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃設(shè)計(jì)工作流程，護(hù)士按工作流程實(shí)施護(hù)理，每項(xiàng)護(hù)理操作完成后均要評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果尋找繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整計(jì)劃。遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，在實(shí)施過程中對(duì)患者各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)定，實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖的變化。使患者得到有目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面系統(tǒng)護(hù)理，達(dá)到預(yù)防VAP發(fā)生的目標(biāo)。整個(gè)護(hù)理過程按照以下方式進(jìn)行。

1.2.2.1 拔管前:(1)患者入ICU接上呼吸機(jī)后護(hù)士每隔15～30min聽診雙側(cè)肺部呼吸音情況，掌握每次呼吸音并做記錄。聽診呼吸音時(shí)聽到痰鳴音，應(yīng)給予吸痰，吸痰時(shí)間＜15s，間隔時(shí)間＞30min。(2)每隔15～30min觀察患者意識(shí)情況，大聲呼喚患者觀察患者反應(yīng)并做好每次記錄。(3)入ICU后20min，60min，停機(jī)前30min，停機(jī)后30min分別做血?dú)夥治觯^察每次檢驗(yàn)結(jié)果并作記錄并與上次結(jié)果做比較。抽血?dú)夥治銮鞍胄r(shí)不予吸痰，以免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 (4)每30min記錄患者心律、脈搏、呼吸、血壓及心電圖，如有變化做好記錄并分析原因及時(shí)解決問題。 (5)評(píng)估患者口腔黏膜情況，選擇相應(yīng)的口腔護(hù)理溶液，每日行5次口腔護(hù)理。

1.2.2.2 拔管時(shí)機(jī):(1)患者意識(shí)清楚，大聲呼喚能立即睜眼，四肢有力，躁動(dòng)。 (2)反射活躍，患者出現(xiàn)吞咽反射，吸痰有嗆咳及吐管。(3)呼吸通暢，肺部呼吸音清楚。(4)心率 ＜105次/min，收縮壓 ＞10.7kPa，血氧飽和度 ＞95%，氧分壓＞9.3kPa，心律正常。符合以上指針即可拔氣管導(dǎo)管。

1.2.2.3 拔管后:(1)面罩低流量供氧，做記錄觀察時(shí)間不少于1h。(2)囑患者用力咳嗽，協(xié)助排痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。(3)每半小時(shí)記錄生命體征。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)平均住院日;(2)平均住院費(fèi)用;(3)機(jī)械通氣時(shí)間;(4)拔管后痰培養(yǎng)陽(yáng)性率;拔管后胸片結(jié)果提示肺部感染率;(5)術(shù)后自理能力恢復(fù)情況;(6)對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度和健康教育達(dá)標(biāo)率。兩項(xiàng)用自行設(shè)計(jì)的問卷表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查;對(duì)每位出院患者進(jìn)行健康教育知識(shí)書面測(cè)試，得分≥80分為達(dá)標(biāo);對(duì)每位出院患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查，得分＞90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，試驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);機(jī)械通氣時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);拔除氣管導(dǎo)管后，痰培養(yǎng)及胸片結(jié)果提示，試驗(yàn)組患者肺部感染率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

在護(hù)理效果方面，健康教育達(dá)標(biāo)率、護(hù)理質(zhì)量滿意度、術(shù)后自理能力恢復(fù)率，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

3 討論

呼吸機(jī)輔助呼吸階段因氣道開放，術(shù)后自身免疫力下降，呼吸道防御功能受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道;同時(shí)清除細(xì)菌能力減低，氣管插管及氣囊對(duì)呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部、胃腸寄生菌通過胃肺途徑移位繁殖，造成VAP的發(fā)生。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。VAP是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］，VAP預(yù)防措施可分為藥物和非藥物性，其中合理的護(hù)理干預(yù)是其中重要的一方面。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)術(shù)后氣管導(dǎo)管的護(hù)理制定出系統(tǒng)的方案，而且對(duì)何時(shí)拔氣管導(dǎo)管也沒有明確的指針。常規(guī)護(hù)理方式缺乏主動(dòng)性和計(jì)劃性，往往出現(xiàn)拔管太早或太遲，促進(jìn)了VAP的發(fā)生。因此，有效的術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理是目前急需做到的。

本研究首次將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管插管患者，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑氣管導(dǎo)管護(hù)理。患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組;試驗(yàn)組患者較對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少;拔除氣管導(dǎo)管后肺部感染發(fā)生率明顯降低，使得機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率明顯降低。

在臨床護(hù)理效果方面，采用臨床護(hù)理路徑可提高護(hù)士的責(zé)任感和積極性，減少醫(yī)患糾紛，提高了護(hù)理質(zhì)量滿意度［5］。另外，與常規(guī)護(hù)理方式對(duì)比，臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，為患者提供高效的服務(wù)。對(duì)患者進(jìn)行有目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面護(hù)理，在患者手術(shù)前1d就根據(jù)患者對(duì)此項(xiàng)護(hù)理心理存在的疑慮和不解進(jìn)行心理干預(yù)和行為干預(yù)，遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則。使患者及家屬能獲得手術(shù)、治療及術(shù)后機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理方面的信息，滿足其心理需求，促使患者主動(dòng)參與術(shù)后恢復(fù)過程，使患者的術(shù)后自理能力恢復(fù)率明顯提高。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑有助于VAP的防治。臨床護(hù)理路徑是以人為本的護(hù)理理念的體現(xiàn)，它充分反應(yīng)了隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在提高工作效率的同時(shí)，增加了有效的醫(yī)患溝通，是臨床護(hù)理發(fā)展的方向。

表1 兩組臨床效果比較Table 1 Comparison of clinical effect between two groups

表2 兩組護(hù)理效果比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of nuring effect between two groups

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