血漿腦鈉肽水平與急性肺栓塞預(yù)后關(guān)系的臨床研究

馮靜波，詹 毅，李 琳，趙培勇

急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism，APE)是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。但長(zhǎng)期以來(lái)由于對(duì)該病的防治缺乏足夠的重視，尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。探索適合基層醫(yī)院評(píng)估診治APE的方法是降低APE病死率的重要途徑。右心室功能障礙是APE患者早期死亡的獨(dú)立且強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素［1］，也是判斷預(yù)后及是否采取溶栓治療的重要指標(biāo)。近來(lái)研究顯示，腦鈉肽 (BNP)水平的升高和右心室功能障礙與APE患者30d死亡率相關(guān)［2］，為APE患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層提供了有價(jià)值的信息［3］。那么，能否應(yīng)用血漿BNP水平和右心室功能狀態(tài)來(lái)判斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的APE患者病情，決定治療方案，評(píng)估患者的預(yù)后。本文對(duì)此進(jìn)行了初步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年6月—2011年6月在本院住院的48例APE患者，其中男18例，女30例，平均年齡 (60.5±18)歲。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查隨機(jī)分為右心室功能不全組(29例)和無(wú)右心室功能不全組 (19例)?；颊呔?jīng)過(guò)核素肺通氣灌注掃描和 (或)肺動(dòng)脈多層螺旋CT或MRI檢查及肺動(dòng)脈造影確診［4］。

1.2 方法 入選標(biāo)準(zhǔn):患者均進(jìn)行血漿BNP水平檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查。血漿BNP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫分析法 (ELISA)，臨界值為100ng/L。超聲心動(dòng)圖右心室功能不全定義為:(1)右心室擴(kuò)大 (舒張功能前后徑＞30mm)或心尖四腔上舒張末右心室直徑/舒張末左心室直徑 (RV/LV) ＞1;(2)室間隔異常運(yùn)動(dòng)呈“D”形; (3)右房室瓣關(guān)閉不全 (反流峰值速度＞2.5m/s);(4)近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張。有以上之一者歸為右心功能不全組，沒(méi)有上述指標(biāo)的患者歸為無(wú)右心功能不全組。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、中重度慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤及其他影響B(tài)NP水平的疾病。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床不良事件定義為:住院期間因心血管事件死亡;需要溶栓治療;需要血管活性藥維持血壓;介入治療;機(jī)械通氣;心肺復(fù)蘇。根據(jù)有無(wú)右心室功能不全，分別記錄患者年齡、性別、血漿BNP水平、動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)、肺動(dòng)脈壓、右心室舒張末內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)等進(jìn)行相關(guān)性分析。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄30d內(nèi)臨床不良事件的發(fā)生及臨床轉(zhuǎn)歸等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APE患者臨床特征比較 兩組右心室舒張末內(nèi)徑和BNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組年齡、性別、PaO2、肺動(dòng)脈壓及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 不同BNP水平患者的臨床轉(zhuǎn)歸 右心功能不全組不同BNP水平之間的臨床不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0002);無(wú)右心室功能不全組不同BNP水平之間的臨床不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.006);兩組臨床不良事件比較，右心功能不全組高于無(wú)右心功能不全組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。不考慮右心功能的情況下，血漿BNP水平越高，臨床不良事件發(fā)生率越高;發(fā)生臨床不良事件的患者血漿BNP水平高于未發(fā)生者 (P=0.004，見(jiàn)表2)。

表1 48例APE患者臨床特征比較 ()Table 1 Comparison of clinical character in 48 case APE suffer

表1 48例APE患者臨床特征比較 ()Table 1 Comparison of clinical character in 48 case APE suffer

組別 例數(shù) 年齡(歲) 男/女 BNP水平(ng/L)PaO2(mmHg)肺動(dòng)脈壓(mmHg)右心室舒張末內(nèi)徑(mm)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)右心功能不全組 29 63.6±13.1 11/18442.5±289.660.6±13.2 78±9 42.3±9.4 60±6無(wú)右心功能不全組 19 55.8±12.4 7/12 42.2±24.4 73.8±13.4 71±7 25.7±2.1 56±5

表2 APE患者BNP水平與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 ()Table 2 Effect of BNP and clinical outcome in the APE suffer

表2 APE患者BNP水平與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 ()Table 2 Effect of BNP and clinical outcome in the APE suffer

BNP水平(ng/L)有右心功能不全 (n=29)好轉(zhuǎn) 臨床不良事件無(wú)右心功能不全 (n=19)好轉(zhuǎn) 臨床不良事件＜100 0 1 11 2100～300 2 3 3 1＞300 5 16 1 3

3 討論

臨床上急性肺栓塞的發(fā)生率高，但容易漏診，未經(jīng)治療的肺栓塞的病死率為30%。因此，準(zhǔn)確識(shí)別高?；颊唢@得尤為重要，通過(guò)對(duì)APE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有利于APE患者的治療及預(yù)后。APE通過(guò)急劇增加右心室后負(fù)荷，加上低氧血癥，導(dǎo)致心肌損害以及心功能改變，從而引起血漿BNP水平升高。本研究表明，APE患者的BNP水平升高與右心室功能障礙和30d心血管事件發(fā)生率有關(guān)，為APE患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層提供了有價(jià)值的信息。

近來(lái)多項(xiàng)研究報(bào)道，APE患者的BNP水平能反應(yīng)右心室內(nèi)徑擴(kuò)大嚴(yán)重程度和血流動(dòng)力學(xué)狀況，可作為右心室內(nèi)徑擴(kuò)大的標(biāo)志物，提供超聲心動(dòng)圖檢查外的預(yù)后信息［5-6］。研究還表明，盡管BNP水平升高后提示預(yù)后較差，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，僅為12%～26%。而低水平的BNP卻有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，為94%～100%，提示患者短期死亡率較低，發(fā)生復(fù)雜臨床結(jié)果的可能性較小［7-8］。

目前，右心室內(nèi)徑擴(kuò)大的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)布的研究中各不相同，包括右心室擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)功能減退、RV/LV比值增加，右房室瓣反流速度增快［9-10］。這使超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于診斷右心功能不全缺乏一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖的診斷也受個(gè)人因素的影響。而血漿BNP水平診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，具有可重復(fù)性，可以用于急性肺栓塞的病情評(píng)價(jià)和預(yù)后分層。

目前APE的主要治療方法為抗凝、溶栓、導(dǎo)管去栓，理論上患者經(jīng)有效治療后，可通過(guò)降低肺動(dòng)脈壓力、右心室壁張力部分或完全恢復(fù)正常，使BNP水平有所下降或恢復(fù)正常。但由于本研究觀察時(shí)間短、患者依從性差，未能得以證實(shí)。

綜上所述，BNP水平雖不能單獨(dú)作為APE的確診標(biāo)準(zhǔn)之一，但對(duì)于已診斷明確者，可用于評(píng)估病情嚴(yán)重性、預(yù)后評(píng)估及協(xié)助制定臨床治療方案。同時(shí)因其價(jià)格低廉、檢測(cè)簡(jiǎn)便，值得在基層臨床上推廣。

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