肺動脈血栓栓塞的臨床診斷和療效觀察

趙志勇

肺動脈血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism，PTE)主要是由于各種原因出現(xiàn)靜脈血栓栓子，栓子堵塞肺動脈主干或分支，產(chǎn)生肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理綜合征。其臨床發(fā)病率較高，是一種常見的致命性心血管疾病，很容易發(fā)生誤診和漏診［1］。據(jù)資料顯示在美國，PTE的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，每年發(fā)病患者可達(dá)60萬之多，發(fā)病率高達(dá)0.05%［2］，在我國，尚未有明確的統(tǒng)計資料，但發(fā)病率也有上升趨勢。PTE是一種致命性疾病，若不進行及時救治，病死率可達(dá)30%［3］。由于栓子存在的大小、數(shù)目、部位不同，其導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度也不同。因此，及時正確地做出診斷，采取合理的救治措施是降低PTE患者病死率的關(guān)鍵。對我院2005年4月—2010年11月收治的16例PTE患者采取合理的診治措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例PTE患者中男10例，女6例，年齡36～75歲，平均58.5歲，體質(zhì)量56～78kg，病程8d～18個月;主要臨床癥狀為咳嗽、咯血、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀;按照紐約心臟病協(xié)會 (NYHA)心功能進行分級:Ⅳ級10例，Ⅲ級5例，Ⅱ級1例。下肢靜脈血栓形成有5例，同期植入下腔靜脈過濾器3例。左右PTE 13例，其中2例合并右心房栓塞，3例為肺動脈主干栓塞。16例患者均行胸部肺動脈CT血管造影 (CTPA)檢查，病變位于亞段水平以上，支氣管動脈造影有1例，顯示遠(yuǎn)端肺血管床通暢;超聲心動檢查均提示右心室擴大、肥厚，室間隔矛盾運動，肺動脈壓力重度增高，右房室瓣中度以上反流增快。

1.2 方法 利用DH-1831血氣分析儀、GE全身CT、血凝分析儀等進行檢查。采用尿激酶 (UK)150萬～200萬U靜脈滴注2h。

1.3 療效判斷 (1)顯效:呼吸困難、胸悶等臨床癥狀明顯緩解，血氣分析低氧血癥及低二氧化碳血癥明顯改善，核素肺灌注缺損肺段減少＞60%; (2)有效:呼吸困難、胸悶等癥狀有所好轉(zhuǎn)，血氣分析低氧、低二氧化碳現(xiàn)象有所改善，核素肺灌注缺損肺段減少＞30%;(3)無效:呼吸困難、胸悶等癥狀無改善或加重傾向，血氣低氧、低二氧化碳現(xiàn)象仍然存在，核素肺灌注缺損肺段減少＜30%或無改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 經(jīng)過治療，其中顯效9例，有效6例，無效1例，總有效率為93.75%，無效率為6.25%。

2.2 治療前后臨床觀察指標(biāo)的變化 治療后患者的肺泡動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕、動脈血氧飽和度 (SaO2)及動脈血氧分壓 (PaO2)較治療前都有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后患者的動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)及血壓與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 不良反應(yīng) 3例患者出現(xiàn)鏡下血尿，未有其他致命性出血現(xiàn)象。

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 (，n=16)Table 1 Comparison of the treatment before and after treatment

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 (，n=16)Table 1 Comparison of the treatment before and after treatment

注:P(A-a)O2=肺泡動脈氧分壓差，SaO2=動脈血氧飽和度，PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

組別 P(A-a)O2(mmHg)SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)治療前 37.1±17.5 92.3±3.7 79.4±10.2 32.4±6.5 76.5±＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.0511.6117.2±14.3治療后 7.2±27.6 98.2±3.7 98.3±6.6 35.2±3.8 69.2±10.7102.5±31.2 P 值

3 討論

PTE主要是靜脈血栓堵塞肺動脈，產(chǎn)生肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理綜合征。其臨床發(fā)病率較高，是一種常見的致命性心血管疾病，很容易發(fā)生誤診、漏診，據(jù)報道，其院外誤診率高達(dá)70%［4］，因此，對患者實施明確的診斷，及時采取救治措施是降低患者病死率，提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。PTE典型的血氣改變?yōu)?出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥以及P(A-a)O2增大，但對PTE的診斷尚不完善。本研究采用超聲心動檢查，可直接觀察到血栓，檢測還可間接顯示右心室擴大，右心室壁運動減弱、室間隔運動異常、右室舒張末直徑/左室舒張末直徑 (RV/LV)比值增大 (＞0.5)，肺動脈擴張，肺動脈壓力增高，右房室瓣中度以上反流流速增快 (3.0～3.5m/s)。肺動脈造影為目前技術(shù)條件下公認(rèn)的診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度和特異度很高［5］。可以清晰地顯示肺動脈的整個狀況，對動脈內(nèi)充盈缺損狀況、充盈排空延遲或肺內(nèi)有無血流灌注的截斷征象可以比較直觀的顯示。但由于費用比較昂貴，一般用于需要外科治療的患者。CTPA能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)亞段以上肺動脈內(nèi)的血栓，是目前最常用的PTE確診手段。

本文通過對16例PTE患者采用UK 150萬～200萬U靜脈滴注2h治療，其中顯效9例，有效6例，無效1例，總有效率為93.75%，無效率為6.25%。UK治療后臨床觀察指標(biāo)的變化，患者的P(A-a)O2、SaO2、PaO2與治療前相比都有顯著改善?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯得到改善和提高，只有3例患者出現(xiàn)鏡下血尿，未有其他致命性出血現(xiàn)象?？梢?，UK在治療PTE中療效確切，安全有效。治療前對患者進行明確診斷，嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及時采取救治措施是降低病死率的關(guān)鍵。

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3 盧敏，劉宏旭，胡永校.急性肺動脈栓塞的診斷與治療 ［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(6):465-467.

4 張超紀(jì)，任華，苗齊，等.肺動脈血栓栓塞癥的診斷及外科治療［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，24(1):3-5.

5 李福平，王學(xué)鋒，肖穎彬，等.急性肺動脈血栓栓塞癥的診斷及外科治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(5):480-482.