原發(fā)性胃腸道淋巴瘤CT診斷及鑒別診斷

虞雪梅

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤是一組起源于胃腸道黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、肛門(mén)，其中以胃最多見(jiàn)，約占40%，小腸約占28%，回盲部約占21%，而大腸原發(fā)性者較罕見(jiàn)［1］。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤屬于一種低度惡性腫瘤，故早發(fā)現(xiàn)、早治療能顯著提高患者的5年生存率。CT對(duì)本病的診斷、鑒別診斷及分期起到很大的作用。筆者結(jié)合我科8例原發(fā)性胃腸道淋巴瘤患者的臨床及CT資料，對(duì)其CT影像表現(xiàn)及特征進(jìn)行總結(jié)，并提出與相關(guān)疾病鑒別診斷的方法和技巧。旨在和醫(yī)務(wù)人員一起學(xué)習(xí)、交流，不斷提高對(duì)本病的認(rèn)知能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男6例，女2例，年齡6～68歲，平均52.14歲。患者均存在不同程度的消化道病理癥狀，胃小腸淋巴瘤患者常有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、噯氣、返酸等;結(jié)、直腸淋巴瘤患者可伴有大便帶血、變形、里急后重等，8例患者病程長(zhǎng)短不等，短為6個(gè)月內(nèi)，長(zhǎng)為2年內(nèi)。均曾以消化道炎癥或潰瘍治療，3例患者來(lái)我科檢查前有明顯消瘦，可在上腹部捫及明顯的腫塊。

1.2 CT設(shè)備及檢查方法 CT:Siemens 16層螺旋CT(Siemens sensation 16，F(xiàn)orchhein Germany)，掃描參數(shù)為:層厚和間隔7mm，螺距1～1.5，管電壓120kV，管電流165mmAs?；颊呔扇∑綊?，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合平面。胃檢查者上機(jī)前飲清水600～1000ml，腸道檢查者上機(jī)前2h飲3%復(fù)方泛影葡胺溶液400～500ml，上機(jī)前再飲200ml。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注射對(duì)比劑為碘海醇 (濃度300g/L)，總量為100m l，速率3ml/s，動(dòng)脈期延遲28～35s，靜脈期延遲60～70s。

2 結(jié)果

2.1 病理 8例患者均經(jīng)臨床病理證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤，其中T細(xì)胞淋巴瘤5例，B細(xì)胞淋巴瘤3例;胃淋巴瘤5例，小腸淋巴瘤2例，結(jié)腸淋巴瘤1例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 胃淋巴瘤 (1)彌漫增厚型見(jiàn)胃壁彌漫性增厚，可累及整個(gè)胃壁，亦可以胃竇部改變?yōu)橹?。厚度不等，多介?.5～10.0cm，增厚的內(nèi)壁呈波浪狀或分葉狀，胃外壁光滑，周?chē)鹃g隙清晰，增厚的胃壁密度多呈軟組織樣等密度改變，也有少部位低密度改變，為液化壞死組織。胃腔容積縮小。增強(qiáng)掃描增厚的軟組織影輕中度強(qiáng)化，壞死組織則無(wú)強(qiáng)化(見(jiàn)圖1A)。(2)局限性或節(jié)段性型，侵及胃的范圍＜50%或局限性跳躍式增厚。(3)結(jié)節(jié)型，見(jiàn)胃腔內(nèi)一個(gè)或多個(gè)大小不等息肉樣病變，腫塊可以是寬基底與胃壁或腸壁相接，也可以為帶蒂樣相接。平掃為等密度或中、低密度，增強(qiáng)亦為輕中度強(qiáng)化 (見(jiàn)圖1B、C)，腫塊呈“鵝卵石”樣改變，常致胃腔變形。增強(qiáng)掃描常見(jiàn)到腫塊的周?chē)荒[塊推移的胃黏膜中強(qiáng)化血管包繞，形成“抱球征”。

2.2.2 小腸淋巴瘤 腸壁增厚1.5～8.0cm，范圍廣，可以位于近端小腸，也可以發(fā)生于遠(yuǎn)端小腸。形態(tài)不一致，可局限于腸管的一側(cè)，也可分布于一整段的腸管。有時(shí)僅見(jiàn)到一邊界清楚的較大等密度軟組織團(tuán)塊影，中央低密度影為腸腔 (見(jiàn)圖1D)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化。若腫塊中有缺血壞死時(shí)，可出現(xiàn)低密度影 (見(jiàn)圖1E)。病變常侵犯腸系膜致腸系膜增厚，呈粗條索狀軟組織影，與增厚閉的腸管難以辨認(rèn)，增強(qiáng)時(shí)才看到腸系膜中血管影 (見(jiàn)圖1D)。增厚的腸管可有不同程度的狹窄，一般不引起完全性梗阻，其周?chē)闹鹃g隙清晰存在。

2.2.3 結(jié)直腸淋巴瘤 局限性腫塊型表現(xiàn)為腸腔內(nèi)息肉樣塊影，位于盲腸者可引起腸套疊，同時(shí)多有末段回腸受侵;位于直腸者可表現(xiàn)為直腸周?chē)[塊，伴有乙狀結(jié)腸的推壓和狹窄;彌漫型表現(xiàn)為多發(fā)的橡皮樣腫塊和腸壁彌漫性增厚 (見(jiàn)圖1F);腫塊周?chē)闹鹃g隙清晰;增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度強(qiáng)化。

圖1 CT表現(xiàn)Figure 1 CT shows

3 討論

胃腸道淋巴瘤僅占胃腸道腫瘤的0.9%，51%的淋巴瘤為繼發(fā)性。好發(fā)于10歲以下和50歲以上［2］，本組患者年齡資料符合其特征。目前，原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有作者認(rèn)為可能與幽門(mén)螺旋桿菌感染存在一定的關(guān)系。本組8例患者僅3例進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)，診斷幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性，同時(shí)，又由于樣本少，不能說(shuō)明其中的關(guān)系，這一問(wèn)題有待于進(jìn)一步探討。

胃腸道淋巴瘤的CT大體分型為4類(lèi): (1)彌漫浸潤(rùn)型［3］，表現(xiàn)為胃腸道壁廣泛增厚，增厚的胃腸道壁呈均勻的軟組織密度，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化。盡管管壁增厚能引起胃腸道內(nèi)徑狹窄，但多數(shù)患者在沒(méi)有合并其他繼發(fā)性病變時(shí)，多不會(huì)產(chǎn)生完全性梗阻。管腔外輪廓光整，脂肪層清晰。如脂肪層出現(xiàn)模糊不清，說(shuō)明淋巴瘤向鄰近器官侵犯［4］，本組患者未見(jiàn)此征象。(2)節(jié)段型，所謂節(jié)段型是相對(duì)于彌漫浸潤(rùn)型而言的。多見(jiàn)于腸淋巴瘤。(3)結(jié)節(jié)型或息肉型，為單發(fā)或多發(fā)向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊，可以是窄基底也可以是寬基底。 (4)潰瘍型，是由其他3種類(lèi)型轉(zhuǎn)化而來(lái)的，其病理基礎(chǔ)是腫塊本身缺血壞死，潰瘍嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)胃腸道穿孔。

胃腸道淋巴瘤應(yīng)與胃腸道其他惡性腫瘤相鑒別:與胃癌相鑒別，胃淋巴瘤侵犯的范圍比較廣，多大于胃周徑的50%以上。胃淋巴瘤因無(wú)纖維組織增生，所以胃壁較柔軟，胃腔外周脂肪間隙清晰。胃周?chē)鹃g隙模糊、消失多為胃癌的征象。胃癌多為局限性腫塊或潰瘍，亦可為較廣泛的“皮革胃”，但胃壁僵硬，蠕動(dòng)減弱，黏膜破壞。胃淋巴瘤也可以形成缺血壞死，形成腔內(nèi)或腔外潰瘍，其形態(tài)類(lèi)似良性潰瘍，其壁柔軟，周?chē)酿つぞ艹实葘挼姆派溽槝?，達(dá)到潰瘍的邊緣，而胃癌性潰瘍則不然。腎蒂平面以下有淋巴結(jié)腫大而胃周?chē)鸁o(wú)淋巴結(jié)腫大則胃淋巴瘤可能性大。

小腸淋巴瘤應(yīng)與小腸癌相鑒別，小腸癌多見(jiàn)于上部小腸，病變呈局限性浸潤(rùn)。與相鄰的腸管分界清楚，管腔狹窄明顯，近端腸管擴(kuò)張。而小腸淋巴瘤則好發(fā)于回盲腸末端，受累的范圍較廣，病變腸管與病變腸管無(wú)明顯分界，腸壁向心性增厚多對(duì)稱(chēng)，發(fā)生浸潤(rùn)時(shí)可不對(duì)稱(chēng)。小腸淋巴瘤可直接侵犯腸系膜及后腹膜。腫瘤沿腸系膜浸潤(rùn)，可造成系膜脂肪密度增高，系膜增厚呈索條狀改變 (見(jiàn)圖1E)。

結(jié)直腸淋巴瘤應(yīng)與結(jié)直腸癌相鑒別，結(jié)、直腸淋巴瘤也有小腸淋巴瘤的共性特點(diǎn)，范圍廣、腸壁柔軟、腸管外脂肪層清晰等。結(jié)直腸癌多單發(fā)，約半數(shù)以上存在局限性癌性潰瘍，周?chē)久黠@浸潤(rùn)，周?chē)鷧^(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

總之，浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、均質(zhì)、輕中度強(qiáng)化是胃腸道淋巴瘤的共性特征，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及CT影像學(xué)圖像，不難診斷出淋巴瘤。隨著多排CT的出現(xiàn)，圖像后處理技術(shù)的不斷更新和完善，三維成像和結(jié)腸仿真內(nèi)鏡的運(yùn)用，病灶能非常直觀的展示在視野中，給診斷帶來(lái)極大的方便。

1 夏淦林，馮峰.胃腸道淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及特征［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28(5):663-666.

2 盧春燕.原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的CT診斷［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué) (臨床放射學(xué)分冊(cè))，2003，26(2):96-99.

3 Yoo MS，Levine JK，McLarney SE，et al.Value of barium studies for predicting primary versus secondary non-Hodgkin's gastrointestinal lymphoma［J］.Abdominal Imaging，2000，25(4):56-59.

4 Masahiro Iwano，Kazuichi Okazaki，Kazushige Uchida，et al.Characteristics of gastric B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type involving multiple organs ［J］.Journal of Gastroenterology，2004，39(8):123-125.