關(guān)節(jié)鏡和開放治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的Meta分析

王富明,陳鴻奮,王鋼,魏寬海

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東廣州 510515)

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定即肱骨頭不能保持在肩盂的中心位置,根據(jù)其不穩(wěn)定的程度可分為肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)半脫位以及單純的肩關(guān)節(jié)疼痛[1]。此類疾病在臨床中較為常見,且多見于青壯年。保守治療效果不佳[2],當(dāng)前主要為關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放 Bankart修復(fù)手術(shù)被認(rèn)為是治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,3],隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的改進(jìn)及醫(yī)生對(duì)肩關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)的提高,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定趨于成熟。各國(guó)學(xué)者對(duì)此開展了相應(yīng)的臨床對(duì)照研究,但是兩種手術(shù)方案孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)議。近年國(guó)外學(xué)者采用 Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)此進(jìn)行了相應(yīng)研究,但是納入文獻(xiàn)存在差異;國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此,本文采用Meta分析方法比較關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療效果,以期對(duì)臨床選擇治療方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 國(guó)內(nèi)外于1966年6月至2011年6月發(fā)表的采用開放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療青壯年肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized clinical trial,RCT),不限語(yǔ)種和地域。

1.1.2 研究對(duì)象 納入：a)年齡18～55歲;b)單純肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定;c)伴或不伴前下盂唇撕脫傷(Bankart損傷);d)初次肩關(guān)節(jié)前脫位為創(chuàng)傷所致。排除：a)肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定;b)肩部手術(shù)史;c)伴上盂唇前到后損傷(superior labrum from anterior to posterior,SLAP)或骨性 Bankart損傷大于等于 5 mm;d)伴肱骨頭后方壓縮骨折(Hill-Sachs損傷)大于等于30%;e)術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬;f)肩部廣泛軟組織損傷;g)全身關(guān)節(jié)松弛癥。

1.1.3 干預(yù)措施 開放手術(shù),不限手術(shù)方式;關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),不限手術(shù)入路及固定方式。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo) 主要比較兩種手術(shù)方案后肩關(guān)節(jié)總體功能評(píng)分及并發(fā)癥。功能評(píng)價(jià)依據(jù)肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力恢復(fù)等。并發(fā)癥包括：不穩(wěn)定復(fù)發(fā)、神經(jīng)血管損傷、與內(nèi)固定物有關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)退行性改變等。

1.2 檢索策略 按 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(2011年)、M EDLIN E(1966年至2011年6月)、EMBase(1966年至2011年)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1979年1月至2011年 6月)、PubMed(1966年6月至2011年6月)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù),手工檢索中文骨科期刊的相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。英文檢索詞：shoulderinstability,bankartlesion, arthroscopic repair,open repair,meta-analysis中文檢索詞：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、Bankart損傷、關(guān)節(jié)鏡、開放治療、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由 2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)并提取資料,如遇分歧討論解決,必要時(shí)征求第3位研究人員的意見。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)按Cochrane RCT的4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,包括隨機(jī)方法、分配隱藏、評(píng)價(jià)者盲法、失訪。基于此標(biāo)準(zhǔn),納入研究的真實(shí)性可分為3級(jí)：A級(jí),所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都充分滿足,其發(fā)生偏倚并對(duì)結(jié)果影響的可能性最小;B級(jí),只有 1項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分不滿足,則具有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中等度可能性;C級(jí),只有 1項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足,則有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可能性。若報(bào)告中未提供有關(guān)資料,則與原作者聯(lián)系獲取有關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn),并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。以I2＜50%、亞組內(nèi)以P＞0.1、亞組間以P＞0.05為同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。亞組內(nèi)和無(wú)異質(zhì)性的亞組間合并,采用固定效應(yīng)模型;如亞組間存在異質(zhì)性,則用隨機(jī)效應(yīng)模型;異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究時(shí)則進(jìn)行敏感性分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR),對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weight mean difference,WMD)、不同者采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SM D),兩者均以95%CI表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按檢索策略和資料收集方法,最終檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 484篇,通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選出 17篇。再進(jìn)一步閱讀全文,最終納入5個(gè) RCT研究[3-7],均以全文形式發(fā)表,且均為英文文獻(xiàn)。按文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本研究所納入的5個(gè)研究中,4篇B級(jí)文獻(xiàn),1篇C級(jí)文獻(xiàn)。因納入文獻(xiàn)較少,未進(jìn)行發(fā)表偏倚的研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 隨訪功能評(píng)分 在納入的5個(gè)研究中4個(gè)進(jìn)行術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的 Rowe評(píng)分,共納入218例,其中關(guān)節(jié)鏡治療組113例,開放手術(shù)治療組 105例。各研究在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Rowe評(píng)分的異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=13.2%,P=0. 33),故采用固定效應(yīng)模型分析。采用兩種手術(shù)方法治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=4.43,95%CI2.27～6.59),表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組術(shù)后 Rowe評(píng)分優(yōu)于開放手術(shù)治療組(見圖1)。

圖1 術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)功能 Rowe評(píng)分比較

2.2.2 隨訪期間肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā) 所有研究均對(duì)術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了記錄,共納入 278例,其中關(guān)節(jié)鏡治療組143例,開放手術(shù)治療組135例。各研究在術(shù)后隨訪期間再發(fā)不穩(wěn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0,P=0.50),故采用固定效應(yīng)模型分析。兩種方法治療后隨訪期間肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=1.31,95%CI0.51～3.34),表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)率無(wú)明顯差異(見圖2)。

圖2 術(shù)后隨訪期間再發(fā)不穩(wěn)情況比較

2.2.3 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀 納入文獻(xiàn)中有 4個(gè)研究描述了術(shù)后神經(jīng)損傷情況。共納入 218例,其中關(guān)節(jié)鏡治療組113例,開放手術(shù)治療組105例。各研究在術(shù)后神經(jīng)損傷的異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=35%,P=0.22),故采用固定效應(yīng)模型分析。兩種手術(shù)方式術(shù)后神經(jīng)損傷比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.51,95%CI 0.11～2.32),表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定發(fā)生神經(jīng)損傷的概率無(wú)差異(見圖 3)。

圖3 兩種手術(shù)方式出現(xiàn)神經(jīng)損傷情況比較

2.2.4 術(shù)后各種原因?qū)е略偈中g(shù) 納入文獻(xiàn)中有 2個(gè)研究描述了術(shù)后再手術(shù)情況。共納入117例,其中關(guān)節(jié)鏡治療組62例,開放手術(shù)治療組55例。各研究在術(shù)后再手術(shù)的異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=48%,P=0.17),故采用固定效應(yīng)模型分析。兩種手術(shù)方式術(shù)后再手術(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0. 49,95%CI 0.11～2.27),表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的術(shù)后再手術(shù)可能性無(wú)差異(見圖4)。

圖4 兩種手術(shù)方式術(shù)后再手術(shù)情況比較

2.2.5 術(shù)后恢復(fù)傷前工作狀態(tài)或活動(dòng)能力 納入文獻(xiàn)中有2個(gè)研究記錄了術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動(dòng)情況。共納入 105例,其中關(guān)節(jié)鏡治療組53例,開放手術(shù)治療組52例。各研究在術(shù)后恢復(fù)傷前工作和活動(dòng)的異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=65%,P=0.09),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動(dòng)能力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR= 0.96,95%CI 0.80～1.15),表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定,術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動(dòng)能力無(wú)差異(見圖5)。

圖5 術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動(dòng)情況比較

2.3 敏感性分析 由于納入研究質(zhì)量限制,僅對(duì)關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的術(shù)后Rowe評(píng)分作敏感性分析。排除 1篇[4]RCT后,關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的術(shù)后 Rowe評(píng)分[3,5,6]差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WM D=5.03,95%CI 2.77～7.28)。說(shuō)明該項(xiàng)指標(biāo)M eta分析的穩(wěn)定性良好(見圖6)。

圖6 術(shù)后肩關(guān)節(jié) Rowe評(píng)分比較的敏感性分析

3 討 論

3.1 本研究質(zhì)量小結(jié) 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定了明確的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)納入研究進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)。在納入的5個(gè)RCT中,4個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量為B級(jí),發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性為中度。1個(gè)研究的的等級(jí)為C級(jí),存在發(fā)生選擇性偏倚的高度可能性。關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定,有不同手術(shù)方式及固定方式。本研究中所納入各個(gè)研究采用了不同固定材料,有發(fā)生偏倚的可能性,但敏感性分析說(shuō)明總體分析結(jié)果尚可靠。

3.2 療效分析

3.2.1 兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后功能的影響 本研究中肩關(guān)節(jié)術(shù)后 Rowe評(píng)分關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)于開放組,由于所納入文獻(xiàn)限制,未對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)進(jìn)行分析。Fabbriciani等[6]詳盡報(bào)道了肩關(guān)節(jié) Rowe評(píng)分及 Constant評(píng)分 ,Rowe評(píng)分中兩組間肩關(guān)節(jié) ROM比較的P值為0.065,Constant評(píng)分中兩組間肩關(guān)節(jié)ROM比較的P值為0. 017,其余構(gòu)成部分P值均明顯高于0.05。說(shuō)明了術(shù)后肩關(guān)節(jié)ROM,關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)于開放組。Rhee[7]文中對(duì)術(shù)后肌力恢復(fù)進(jìn)行了研究,分別對(duì)術(shù)后 6周,3、6、9、12個(gè)月的肌力進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后 6個(gè)月以內(nèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組的肌力恢復(fù)優(yōu)于開放手術(shù)組,術(shù)后6～12個(gè)月兩組間無(wú)明顯差異。以上均說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡治療組在術(shù)后康復(fù)以及術(shù)后肩關(guān)節(jié) ROM方面有一定優(yōu)勢(shì),這或許因?yàn)殚_放手術(shù)時(shí)切斷肩胛下肌所致。以往的研究說(shuō)明了開放手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肩胛下肌功能不全,Sachs等[8]對(duì)30例肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者行開放 Bankart修復(fù)術(shù)后隨訪 4年,反映肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋功能的 Lift-off實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率較高,說(shuō)明開放手術(shù)后肩胛下肌功能受影響。 Scheibel等[9]報(bào)道了肩關(guān)節(jié)開放手術(shù)后會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn),特別是肩胛下肌上部,從而導(dǎo)致肩胛下肌功能不全。

3.2.2 兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響 傳統(tǒng)的開放Bankart修復(fù)手術(shù)被認(rèn)為是治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,3],伴隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的改進(jìn)及醫(yī)生對(duì)肩關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)的提高,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)趨于成熟。通常認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有損傷小、康復(fù)快、但復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[10,11]。本研究中對(duì)術(shù)后神經(jīng)損傷、術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)前學(xué)者認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)率可能與固定方式有關(guān),關(guān)節(jié)鏡下對(duì)于 Bankart損傷的修復(fù),早期采用 U形釘,失敗率高達(dá) 30%[12];近來(lái)采用穿關(guān)節(jié)盂的縫線、縫合鉚釘、可吸收及不可吸收鉚釘?shù)?術(shù)后復(fù)發(fā)率有所減低。Lenters等[13]在其 Meta分析中分別對(duì)穿關(guān)節(jié)盂縫線、縫合鉚釘、生物可吸收鉚釘進(jìn)行了比較,但由于納入了較多非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),尚需進(jìn)一步研究。Milano等[14]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較了關(guān)節(jié)鏡下金屬和可吸收縫合鉚釘,術(shù)后兩組間肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)于青壯年復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定,與開放手術(shù)治療相比,關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后康復(fù)較快,并可獲得較優(yōu)的肩關(guān)節(jié) Rowe評(píng)分,但術(shù)后神經(jīng)損傷及復(fù)發(fā)率兩種方式間無(wú)差異。此外,手術(shù)固定方式有穿關(guān)節(jié)盂縫合線、縫合鉚釘,縫合鉚釘分可吸收和不可吸收等種類,這幾種方式之間是否存在差異尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本文由于納入文獻(xiàn)數(shù)目較少,尚需開展大樣本、方法質(zhì)量學(xué)更高的 RCT來(lái)進(jìn)一步研究。

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