醋酸鈣配合低鈣透析液對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的影響

徐雪峰 張攀科

鄭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州 450007

高磷血癥是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見(jiàn)并發(fā)癥,是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、腎性骨病的重要因素,與冠狀動(dòng)脈、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥密切相關(guān)[1]。對(duì)于血液透析患者，通過(guò)血液透析僅能清除少量的磷，仍有從食物中攝入的大部分磷在體內(nèi)蓄積，除血透外，目前常見(jiàn)的降磷措施為口服磷結(jié)合劑，其中含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒或鋁性骨??；非鈣非鋁型的磷結(jié)合劑價(jià)格太高，不利于長(zhǎng)期服用；而含鈣的磷結(jié)合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，為了探討一種既能降磷而又不增加治療風(fēng)險(xiǎn)的方法，筆者對(duì)40例長(zhǎng)期血液透析出現(xiàn)高磷血癥患者分組觀察應(yīng)用醋酸鈣配合低鈣透析液對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2011年7月筆者所在醫(yī)院40例維持性血液透析患者，男19例，女21例，年齡25～67歲，平均（45.30±13.62）歲。接受血液透析時(shí)間為1～6.5年。原發(fā)病分別為糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病9例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，梗阻性腎病2例；所有對(duì)象治療前3個(gè)月未服用活性維生素D3，血磷＞1.78（2.20±0.23）mmol/L，血鈣＜ 2.1（1.85±0.21）mmol/L，全段甲狀旁腺素（iPTH）＜ 33.0（25.40±8.70）pmol/L。

1.2 方法

將全部患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，均維持常規(guī)血液透析治療，每周透析2～3次，每次透析4 h，對(duì)照組采用透析液鈣濃度為1.50 mm o l/L，實(shí)驗(yàn)組采用透析液鈣濃度為1.25 mmol/L，治療期間采用常規(guī)蛋白飲食，同時(shí)給予控制基礎(chǔ)病（降糖、降壓、降脂、抗凝、擴(kuò)冠及糾正貧血等）治療，實(shí)驗(yàn)組加服醋磷鈣片（的靈，昆明邦宇制藥有限公司，H20103013），2片/次，3次/d。觀察治療前及治療后2個(gè)月血清磷、血清鈣及iPTH的動(dòng)態(tài)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者入選前常規(guī)檢測(cè)血鈣、血磷和血iPTH，每半個(gè)月檢測(cè)血鈣和血磷，每個(gè)月檢測(cè)血iPTH，所有血標(biāo)本均為透析前采取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)采用（x ± s）表示，治療前后結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析和q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組血鈣、血磷和iPTH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)血鈣水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組血磷水平逐漸下降，4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)血磷水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組和治療組血鈣水平無(wú)明顯變化；實(shí)驗(yàn)組iPTH水平從治療后1個(gè)半月開(kāi)始逐漸下降，和治療前及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較

3 討論

慢性腎功能不全的患者，腎臟排泌磷的能力下降，導(dǎo)致磷在體內(nèi)聚積，引起高磷血癥。K/DOQI指南建議血液透析患者的血磷目標(biāo)值為1.13～1.78 mmol/L（3.5～5.5 mg/dL），血 鈣 為 2.10～ 2.37 mmol/L（8.4～ 9.5 mg/dL），iPTH 為150～300 pg/m L。目前，控制透析患者高磷血癥及飲食中磷的攝入是可行的方法之一，但是即使最嚴(yán)格的限磷飲食，血液透析也只能清除其中少量的磷，仍有從食物中攝入的大部分的磷在體內(nèi)蓄積，除血透外，目前常見(jiàn)的降磷措施為口服磷結(jié)合劑，其中含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒和鋁性骨??；非鈣非鋁型的磷結(jié)合劑（如鹽酸司維拉姆、碳酸鑭等）價(jià)格太高，不利于長(zhǎng)期服用；而含鈣的磷結(jié)合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心腦血管意外事件的增加。本研究考慮到這方面的因素，使用含鈣的磷結(jié)合劑配合低鈣透析液觀察對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的影響，Janssen等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與碳酸鈣相比，醋酸鈣結(jié)合磷的作用更強(qiáng)，且鈣負(fù)荷更低，醋酸鈣口服后與食物中磷酸根結(jié)合從而減少磷的吸收。而低鈣透析液的應(yīng)用，可以降低血鈣水平，減輕鈣負(fù)荷，為含鈣的磷結(jié)合劑的使用提供一定的空間。本研究采取醋酸鈣配合低鈣透析液的使用，觀察對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的影響。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組血鈣水平治療前后與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異，而血磷及iPTH水平逐漸下降，與治療前及對(duì)照組比較差異具有顯著性。達(dá)到了在不升高血鈣的情況下而降低血磷，降低鈣磷乘積，降低血iPTH的效果。短期內(nèi)使用，不失為一種安全有效的降磷手段。本研究觀察時(shí)間有限，且低鈣透析液長(zhǎng)期使用易致低鈣血癥，從而誘發(fā)室性心律失常[3]，二者聯(lián)合使用長(zhǎng)期安全性尚不明確。故長(zhǎng)期使用應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，警惕血鈣過(guò)高或者過(guò)低，如出現(xiàn)異常，及時(shí)調(diào)整醋酸鈣口服量和透析液鈣濃度，并注意加強(qiáng)血清電解質(zhì)和心電圖的監(jiān)測(cè)，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

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