血管腔內(nèi)覆膜支架治療Stanford B型主動脈夾層圍手術期護理

穆懷穎

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

主動脈夾層動脈瘤是指動脈腔內(nèi)血流從主動脈內(nèi)膜撕裂破口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈近遠側方向發(fā)展，形成主動脈管壁的分離狀態(tài)〔1〕。是一種發(fā)病突然、病死率極高的疾病。血管腔內(nèi)覆膜支架植入術創(chuàng)傷小，手術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，近年已廣泛應用于Stanford B型〔2〕主動脈夾層的治療。我院自2002年開展血管腔內(nèi)覆膜支架術治療Stanford B型主動脈夾層，取得了較好的中期療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組血管腔內(nèi)覆膜支架植入治療Stanford B型主動脈夾層患者107例，急性13例，慢性94例。其中男性87例，女性20例，平均年齡（54±10）歲。大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性胸背部劇烈撕裂痛，陣發(fā)性加重。79例患者有高血壓病史。所有患者均經(jīng)CT檢查與術中造影提示主動脈夾層形成，96例患者破口位于弓降部，其中52例破口累及左鎖骨下動脈開口，假腔內(nèi)有血流。左側壁層胸膜下血腫27例，左胸腔內(nèi)積液42例。

1.2 材料的選擇 支架均為鎳鈦記憶合金Z型支架，外覆滌綸人造血管。根據(jù)預期支架錨定部位直徑，破口部位、長度選擇支架。一般情況下，支架直徑大于主動脈直徑10%～15%，長度大于破口邊緣20～30 mm。本組病例選取的支架近心段直徑32～42 mm，遠心端直徑 30～34 mm,長度 75～120 mm。

1.3 手術操作 手術均在導管室X線透視監(jiān)測下進行。經(jīng)左肱動脈插入豬尾導管行主動脈造影，確認病變類型，病變范圍，錨定部位位置和直徑，破口位置，并做必要標記。0.8 mg/kg全身肝素化，ACT在250～300 s。暴露一側股動脈，通常選右側，在基礎加局麻下(其中4例術中改為全麻)，經(jīng)股動脈將導絲逆行送入升主動脈。造影有夾層存在時，必須確認導絲位于真腔。在透視下，利用經(jīng)左鎖骨下動脈至升主動脈中的豬尾管定位，交換超硬導絲，將支架送放器循導絲送至病變部位，精確定位，藥物控制血壓，收縮壓低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，將覆膜支架緩慢釋放。再行升主動脈造影確定手術效果。如支架出現(xiàn)成角，應借助球囊導管稍微調整支架。頭臂血管血流正常時，常規(guī)縫合切口。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 做好術前指導。根據(jù)患者的文化層次采取不同的宣教形式，對患者反復進行疾病知識宣教，向其講解手術目的、意義、手術大致過程；術中、術后注意事項，使患者產(chǎn)生安全感，積極配合手術。對27例較高文化層次的患者，滿足他們的自尊心理，請患者關系密切的同事同學給予心理疏導，但應控制探視人數(shù)，以免加重其心理負擔，同他們交流語言簡練、確切，加強保護性醫(yī)療制度。對80例低文化層次患者，注意平等公平，不冷淡或訓斥，交談時用通俗易懂及開放性語言，使患者放松緊張情緒。

2.1.2 充分鎮(zhèn)靜和止痛?；颊咭詣×姨弁礊橹饕憩F(xiàn),疼痛可使患者焦慮或恐懼，導致血壓升高，使夾層范圍擴展引起疼痛加劇和病情加重產(chǎn)生惡性循環(huán)，嚴重時導致夾層破裂出血。因此控制疼痛是降低夾層破裂出血危險的關鍵。遵醫(yī)囑給予安定鎮(zhèn)靜，肌肉注射杜冷丁止痛,使患者處于安靜狀態(tài)，維持心率、血壓穩(wěn)定。如發(fā)現(xiàn)疼痛加劇或范圍擴大立即通知醫(yī)生檢查處理。持續(xù)低流量吸氧3 L/min，監(jiān)測血氧飽和度在96%～99%。

2.1.3 嚴密監(jiān)測及控制血壓?；颊呷朐汉罅⒓从璩掷m(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率和左右上肢血壓變化。94例患者均有高血壓病史，因此入院后應用硝普鈉、倍他樂克、拜新同等藥物使血壓維持在95～110/60～85 mmHg。

2.1.4 行雙側腹股溝、會陰部備皮。常規(guī)做抗生素皮試、合血，術前4 h禁食、水。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密觀察病情，因手術需切開股動脈，麻醉方式為基礎麻醉加局麻，麻醉醫(yī)師及巡回護士隨時觀察患者疼痛情況、神志、生命體征、心電及血壓變化，血壓有變化時及時報告術者。本組107例患者均未出現(xiàn)麻醉意外。

2.2.2 支架輸送至破口處須配合術者控制性降壓，使收縮壓降至100 mmHg以下，再釋放覆膜支架，此時應密切觀察患者的面色、心率、血壓等變化，如有異常，迅速給予處理。本組11例患者術中收縮壓降至40～60 mmHg,及時應用升壓藥使維持循環(huán)穩(wěn)定。

2.3 術后護理

2.3.1 術后入ICU嚴密監(jiān)測血壓、心電、尿量及疼痛變化，15～30 min巡視并記錄1次，繼續(xù)控制血壓在90～100/60～70 mmHg。本組12例患者術后第2天主訴胸背部疼痛，考慮與支架擴張主動脈有關，給予對癥處理后疼痛逐漸緩解。

2.3.2 術后穿刺側肢體平伸制動6～8 h，48 h后床上輕微活動，72 h后可酌情下床活動。臥床期間定時給患者按摩受壓皮膚、翻身，并協(xié)助加強肢體功能鍛煉。

2.3.3 患者術后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，系假腔血腫機化吸收引起。術后應監(jiān)測體溫，常規(guī)應用抗生素5～7天，限制家屬探視。本組患者未出現(xiàn)感染。

2.3.4 觀察橈動脈和足背動脈搏動情況，觀察肢體末梢顏色、溫度、濕度、感覺等，以判斷有無下肢血栓形成和神經(jīng)損傷，觀察切口局部有無血腫、出血、滲血等。穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫止血6 h。

2.3.5 保證患者安全，對11例有煩躁的患者選用約束帶，正確使用床擋。

3 出院指導

患者出院前教會患者自測心率、脈搏、血壓，并定期測量血壓。 囑其出院后堅持服用降壓藥物，不擅自調整藥量，有效控制血壓，堅持按醫(yī)囑服用抗凝藥物3～6個月并指導進行有無出血傾向的觀察。食低鹽清淡飲食，易消化、富含營養(yǎng)，少食多餐；保持大便通暢，戒煙限酒，積極治療呼吸道疾患。囑患者保持良好心態(tài)，避免情緒激動，勞逸結合，術后3周內(nèi)避免劇烈活動和重體力勞動。術后1、3、6、12個月定期復查，以后視情況而定。

4 小結

本組支架周圍假腔閉合率達到94.7%。置入支架后擴大真腔，改善分支血管灌注和器官血供障礙。本組患者置入支架后，患者受累器官血供明顯改善。且手術時間短，創(chuàng)傷小，患者支架后恢復快，無需采用深低溫停循環(huán)和主動脈阻斷，從而避免了與深低溫停循環(huán)和體外循環(huán)相關的并發(fā)癥。而作為護理人員要具備較強的專業(yè)能力及敏銳的觀察能力，通過對護理人員專業(yè)培訓，使其熟悉掌握相應的臨床表現(xiàn)、體征、治療與病情觀察，為早期診斷和治療提供重要依據(jù)，以提高患者手術的成功與康復能力及術后生活質量。

〔1〕王琳.急性主動脈夾層死亡原因分析及護理對策［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5（10）:46

〔2〕劉春麗.主動脈夾層患者的護理體會［J］.中國中醫(yī)急癥,2009,18（9）:1544-1545