一例肺泡蛋白沉積癥患者行全肺灌洗術治療的護理

高 霞

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300052）

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是臨床少見，原因不詳，大量非可溶性富磷脂蛋白物質沉積于肺泡和細支氣管為特征的肺彌漫性疾?。?］。其臨床表現(xiàn)主要為進行性氣促，低氧血癥，常見并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭和肺心病而死亡。我科收治PAP患者，行左、右肺兩例次全肺灌洗治療，經過有效的治療與護理康復出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女性，47歲，間斷咳嗽、咳痰，活動后氣短2年，于2011年10月28日入院，入院前2年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，偶有團塊狀痰，晨起咳痰為主，無痰中帶血及咯血，伴活動后氣短，平靜休息時可緩解。于外院行支氣管肺泡灌注（BAL），過碘酸雪夫染色（PAS）呈陽性，診斷為PAP。入院時神志清，Bp112/68 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），SaO290%，pH7.413，PO282.1 mmHg，PCO234.7 mmHg。肺功能示彌散功能中度減低，CT結果示雙肺多發(fā)網絡樣磨玻璃密度影，雙側胸膜增厚，有明顯呼吸困難癥狀及顯著運動后低氧血癥，無相關禁忌證，于11月1日和11月8日分別2次對左右肺行全麻雙腔氣管插管下全肺灌洗，全麻清醒后均于術后1 h拔出氣管插管，安返病房，給予吸氧、抗感染、止咳平喘等治療，術后患者無灌洗液流入對側肺、支氣管痙攣、低氧血癥、氣胸、肺不張等并發(fā)癥，患者于2011年11月27日痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 PAP是較為罕見疾病，該患者及家屬對全肺灌洗術缺乏了解，對治療的安全性、有效性及并發(fā)癥等有不同程度的擔心，因此醫(yī)護人員加強與患者及家屬的溝通，介紹此病國內外研究的最新進展，全肺灌洗術治療此病的有效性及必要性，如術后肺功能及缺氧癥狀明顯改善，提高患者生活質量等，耐心做好解釋工作，保證患者飲食、睡眠處于良好狀態(tài)，預防感冒，減輕緊張、焦慮情緒，積極配合治療。

2.1.2 呼吸功能鍛煉 因患者術后可能出現(xiàn)肺水腫或肺不張等并發(fā)癥，術前有效指導患者進行呼吸功能鍛煉—縮唇呼吸：呼氣時將口唇縮緊，增加呼氣時氣道阻力，防止小氣道過早閉塞，使氣體容易呼出，也可減少肺內殘氣量，改善通氣；指導患者腹式呼吸鍛煉：患者取立位、坐位或臥位，盡量放松，兩手置于兩肋弓下，要求吸氣時腹部膨脹隆起，呼氣時腹部縮小內收，也可將雙手放到腹部并稍加壓以增加腹內壓，呼氣時使橫膈進一步升高，減少肺內殘氣量，每次腹式呼吸重復8～10次，每天2～4次，以利于灌洗后肺功能的恢復和肺部分泌物的排出。教育過程循序漸進，由簡到難，患者能積極配合，并熟練掌握。

2.1.3 有效咳嗽訓練 術前訓練指導患者進行有效咳嗽，每日2次，于飯后1 h進行，患者取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱枕頭，進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣并屏氣，然后縮唇（撅嘴），緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。通過教育和示范訓練，患者術前已掌握有效咳嗽方法。

2.1.4 一般準備 完善術前各項檢查，術前囑患者禁食禁水12 h，常規(guī)留置導尿，術前遵醫(yī)囑肌肉注射嗎啡10 mg及東莨菪堿10 mg。

2.2 術中護理 患者進入手術室注意保暖，患者平臥于手術臺，建立好靜脈通路。灌洗液加溫至37℃，使其與人體生理溫度基本相同，以減少對機體的刺激。全麻下雙腔管氣管插管行全肺灌洗，術中密切觀察生命體征的變化，手術中患者血氧飽和度在92%～95%之間，心率維持在89～100次/分，呼吸維持在20～25次/分以下，血壓波動在105～124/59～70 mmHg之間，尿量每小時100 mL以上。

2.3 術后護理

2.3.1 保持呼吸道通暢，預防低氧血癥 患者麻醉未清醒時予去枕平臥位，頭偏向一側，防止誤吸，1 h后意識清醒后予拔除氣管插管，回病房立即連接心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，根據血氧飽和度調整吸氧濃度，術后4 h鼓勵患者進行有效咳嗽，手壓下胸腹部，深吸氣后用力自肺的深部咳出白色泡沫痰，量中等，協(xié)助患者翻身拍背，未予吸痰，促進灌洗殘余液及分泌物的排出。該患者血氧飽和度未吸氧狀態(tài)下均波動在92%，吸氧（2 L/min）狀態(tài)下96%以上，生命體征平穩(wěn)。

2.3.2 預防急性肺水腫 密切觀察患者病情變化，觀察患者有無胸悶、呼吸困難、心慌、疲憊、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，控制輸液速度以40～60滴/分，每日輸液總量控制在800 mL以內，患者未出現(xiàn)肺水腫。

2.3.3 預防感染 指導患者有效咳嗽，保持病室清潔，定時通風，減少探視，遵醫(yī)囑使用抗炎及祛痰藥物，預防肺部感染，促進肺灌洗殘留液排出，該患者未出現(xiàn)感冒及院內感染，術后1天能自主咳出少量白色粘痰。

2.4 出院指導 指導患者保持生活規(guī)律，遠離粉塵環(huán)境，避免塵埃等吸入性沉淀物在灌洗后再次吸入，告知患者不明原因的沉淀物（如煤塵）有可能再次誘發(fā)。預防肺部感染，平日要注意保暖，防止感冒，少去或不去公共場所，加強自身防護，減少感染機會。一旦出現(xiàn)活動后氣短、乏力、體重減輕、食欲減退等，立即到醫(yī)院復診。

〔1〕陳恒，張慶基.肺泡蛋白沉積癥[J].臨床肺科雜志，2009,14（1）：124-125