ICU 機(jī)械通氣患者螺旋鼻腸管置入方法的改進(jìn)

司 維

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

機(jī)械通氣是ICU搶救各種急危重癥患者的有效手段，而這些患者往往在機(jī)械通氣時(shí)不可經(jīng)口進(jìn)食，需要留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。機(jī)械通氣患者經(jīng)普通鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生胃食管返流,易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生［1］。所以經(jīng)鼻腸管途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療非常重要。目前臨床較常用的是床旁置入螺旋鼻腸管，其方法要求在置管到理想深度后將鼻腸管近端懸空約40 cm，在胃動(dòng)力正常的情況下管道會(huì)在8～12 h內(nèi)通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸。而進(jìn)行機(jī)械通氣的患者由于胸腔及腹腔壓力較未行機(jī)械通氣時(shí)增加［2，3］，螺旋鼻腸管近端懸空后往往不能按時(shí)順利游過(guò)幽門，甚至?xí)蛲庖瞥?。而延誤了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間。我科將改進(jìn)后螺旋鼻腸管置入方法用于機(jī)械通氣患者，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2009年5月至2011年5月在我科行機(jī)械通氣并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者36例。其中男19例，女17例，年齡45～80歲，平均（63.6±9.7）歲。 其中肺栓塞 7例，慢性阻塞性肺氣腫5例，成人急性呼吸窘迫綜合征8例，重癥肺感染16例,急性生理慢性健康評(píng)分（APACHE И）均在15分以上，所有病例均無(wú)食管或胃腸部手術(shù)病史，均符合經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。

1.2 置入方法改進(jìn)

1.2.1 材料 選用其材料為聚氨酯、可在X線下顯影的CH40螺旋型鼻腸管，長(zhǎng)度為145 cm，尖端有4個(gè)側(cè)孔。有一長(zhǎng)約23 cm，直徑大約3 cm的螺旋型圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈。在插管過(guò)程中，螺旋型頭端被鋼絲拉直，便于進(jìn)入，而引導(dǎo)鋼絲撤除后，由于材料的記憶性能使管道遠(yuǎn)端呈螺旋狀，有利于通過(guò)幽門。

1.2.2 置管步驟 插入引導(dǎo)鋼絲：將引導(dǎo)鋼絲完全插入導(dǎo)管，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管各連接固定，并用注射器向鼻腸管內(nèi)注入生理鹽水20 mL潤(rùn)滑管道利于導(dǎo)絲拔除與插入。測(cè)定插入長(zhǎng)度：測(cè)定需要插入到胃中管道的長(zhǎng)度，測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離。做第一個(gè)標(biāo)記，再在第一個(gè)標(biāo)記外25 cm和50 cm再各作第二及第三標(biāo)記，管道頭部用生理鹽水濕潤(rùn)，以激活表面滑涂層，以利于插管。插入管道：選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將患者的頭部輕輕向劍突方向彎曲，要求患者在可能的情況下多做吞咽動(dòng)作。同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，不要強(qiáng)行插入，防止打折，插管至第一標(biāo)記處。初步確認(rèn)位置：聽氣過(guò)水聲檢查是否在胃中，此時(shí)聽到的氣過(guò)水聲聲區(qū)應(yīng)在劍突周圍，管道位置確定后，向管道注入20 mL左右生理鹽水潤(rùn)滑管道，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處。再次確認(rèn)位置：再聽氣過(guò)水聲，聲區(qū)位應(yīng)在劍突下5 cm左右胃大彎處。繼續(xù)插管至第三標(biāo)記處。取出引導(dǎo)鋼絲：第三次聽氣過(guò)水聲，此時(shí)聲區(qū)位應(yīng)在劍突右下方胃幽門處。最后，將引導(dǎo)鋼絲完全取出。將第三標(biāo)記處固定在患者鼻翼部。

1.2.3 導(dǎo)管位置判斷 留置鼻腸管8 h后，可通過(guò)兩種方法來(lái)判斷導(dǎo)管末端是否游過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸。一種方法根據(jù)回抽液的pH值來(lái)判斷：pH值＜5管道在胃內(nèi)，pH值＞7提示在十二指腸。另一種方法經(jīng)鼻腸管快速注入空氣20～30 mL，聽如無(wú)氣過(guò)水聲則鼻腸管可能進(jìn)入十二指腸［4］。我們均采用第一種方法初步判斷導(dǎo)管位置，經(jīng)初步判斷后，可以用X線腹平片檢查為依據(jù)，確定管道末端游過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸即可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［5］。

2 結(jié)果

36例患者中，4例患者的螺旋型鼻腸管在12～48 h內(nèi)游過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，其余均在8～12 h經(jīng)X線腹平片檢查游過(guò)幽門，8～12 h內(nèi)成功率高達(dá)88.8%，并且無(wú)胃腸穿孔或誤入氣管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

機(jī)械通氣經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療良好的患者可降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短ICU住院天數(shù)及減少患者住院費(fèi)用。而在機(jī)械通氣期間行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防止胃食管返流，減少吸入性肺炎的危險(xiǎn)，除給予患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高30～40°和保持合適的人工氣道囊壓外，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，管道末端的位置也是非常重要的［1］。常用的螺旋鼻腸管置入法，在胃動(dòng)力正常的情況下管道會(huì)在8～12 h內(nèi)通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，而進(jìn)行機(jī)械通氣的患者由于胸腔及腹腔壓力較未行機(jī)械通氣時(shí)增加［2，3］，且進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)需要適時(shí)吸痰，同時(shí)嗆咳、憋氣也會(huì)增加胸腹腔的壓力。而螺旋鼻腸管近端懸空后往往不能按時(shí)順利游過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，甚至?xí)蛲庖瞥?。這樣很難早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。而螺旋鼻腸管置入改進(jìn)方法中，將鼻腸管近端固定在鼻翼部，而消除機(jī)械通氣造成的胸腹壓增加而使鼻腸管難以游過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，甚至鼻腸管近端向外移出等不利因素，減少了ICU機(jī)械通氣患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療等待時(shí)間，但由于本研究所收集的樣本較少在一定情況下存在局限性。在置管過(guò)程首先需要注意的是置入螺旋鼻腸管前可以用生理鹽水潤(rùn)滑管道，其次在確定鼻腸管在胃內(nèi)后，要先撤出引導(dǎo)鋼絲約25 cm使鼻腸管尖端由直線型變成螺旋型圓環(huán)后再繼續(xù)插管至第二標(biāo)志處，否則很可能會(huì)使鼻腸管返折到食管造成置管失敗。在置管后需注意多鼓勵(lì)患者右側(cè)臥位，并遵醫(yī)囑定時(shí)給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物使管路更快的游過(guò)幽門，并且三次聽氣過(guò)水聲是不可缺少的，因?yàn)檫@可以確定鼻腸管末端位置，檢查鼻腸管末端是否有打折或是否返折到食管。綜上所述，螺旋鼻腸管置入新方法“近端固定法”操作方法，簡(jiǎn)單易行，8～12 h內(nèi)置管成功率高，操作時(shí)間短，對(duì)設(shè)備要求低，對(duì)患者刺激小，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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