可調(diào)壓式分流管治療腦積水的護理進展

鄭 楠

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300050）

腦積水是神經(jīng)外科常見病癥，其較理想且有效的治療方式為側(cè)腦室—腹腔分流手術(shù)（ventriculo-peritoneal，V-P分流術(shù)），但由于以往它的壓力不可調(diào)節(jié)，容易導致腦脊液的過度分流或分流不足等并發(fā)癥的發(fā)生。可調(diào)壓分流管能夠根據(jù)術(shù)后影像學變化、病情變化調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，避免了因分流過度或不足而再次手術(shù)。它可以在術(shù)后無創(chuàng)隨時調(diào)節(jié)分流閥門閾值，避免需要再次手術(shù)更換閥門的弊端［1］。

1 腦積水的治療進展

1.1 腦積水的定義、診斷標準和分類 腦脊液在其顱腔內(nèi)的循環(huán)通路上蓄積統(tǒng)稱為腦積水［2］。依據(jù)頭顱CT掃描，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比（額角指數(shù)）大于0.3；腦室系統(tǒng)對稱性擴大，沒有明顯的腦萎縮［3］。腦積水通常分為交通性腦積水和梗阻性腦積水；按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力腦積水［1］。

1.2 分流管的選擇 一般均采用美國生產(chǎn)的18級可調(diào)壓式分流管，具有抗虹吸及抗感染的功能，可減少傳統(tǒng)的固定壓力分流管帶來的并發(fā)癥［4］，其壓力范圍 30～200 mmH2O，步進 10 mmH2O。 術(shù)中腦室穿刺成功后，立即測量腦脊液壓力，以低于10～20 mmH2O設定調(diào)壓閥開放壓力值［5］?？筛鶕?jù)特定磁場編碼改變閥門壓力的調(diào)壓器對分流管閥門術(shù)后進行壓力調(diào)節(jié)。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前先行腰穿無顱內(nèi)感染，在全麻下行右側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)［1］，分流管腦室端以側(cè)腦室右額角為穿刺點，腹腔段經(jīng)乳突后、頸部皮膚下至腹直肌旁切口植入腹腔，之所以選擇右額角穿刺，是因為右額葉相對為腦功能亞區(qū)，因誤傷所致腦功能受損、腦及腦室內(nèi)出血的可能性?。?］。將閥門置于耳后2～3 cm處，便于術(shù)后調(diào)壓。術(shù)中測量顱內(nèi)壓并根據(jù)分流管末端滴速重新調(diào)整閥門壓力［5］。術(shù)后給予三代頭孢類抗菌素7天以上［6］。

1.4 術(shù)后調(diào)壓 術(shù)后復查CT腦室大小及臨床表現(xiàn)作為調(diào)節(jié)開放壓力的依據(jù)。每次壓力調(diào)整以10 mmH2O為宜，不應超過20 mmH2O，最終壓力一般在術(shù)后3個月內(nèi)確定［5］。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 腦積水患者病程長，并伴有記憶力減退，小便失禁，行走不穩(wěn)或有偏癱、視力下降等癥狀，形成嚴重的心理障礙，對手術(shù)普遍存在恐懼心理，擔心手術(shù)的治療效果［7］；還有兒童腦積水患者其分流管由頸、胸到腹部長期放在患者體內(nèi)，患者家屬往往擔心影響孩子的智力發(fā)展及今后的運動和生活。耐心地對患者做好心理疏導，多與患者及家屬溝通，耐心解釋，讓患者了解手術(shù)的方法、優(yōu)點和效果，講解術(shù)前各項準備的目的和必要性，簡要介紹手術(shù)過程及術(shù)后護理措施，介紹同種手術(shù)成功的病例，使患者消除恐懼，樹立信心，以積極地心態(tài)配合手術(shù)治療。

2.1.2 加強基礎護理 腦積水的患者多有頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)、意識障礙及大小便失禁等，故應加強基礎護理，確保患者安全［8］。

2.1.3 飲食護理 根據(jù)患者身體狀況給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，或遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療，以增強機體的抵抗力，糾正電解質(zhì)紊亂，提高對手術(shù)的耐受力［8］。

2.1.4 術(shù)前準備 術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸片、以了解全身各臟器的功能，腦CT和MRI檢查了解腦室擴大的程度，判斷腦積水的原因。腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓作為選擇不同規(guī)格分流管的標準。術(shù)前1天按開顱常規(guī)剃頭，徹底清洗頭部，備皮范圍包括頭部、頸部、胸部及腹部的皮膚，并注意臍部的清潔，配合醫(yī)生做好頭皮切口，分流管皮下隧道的皮膚標記。術(shù)前8～10 h禁食、禁水，做抗生素皮試，夜間保證良好睡眠，術(shù)前注射鎮(zhèn)靜藥物［9］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及四肢活動情況。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、視力障礙、共濟失調(diào)、煩躁不安癲癇的發(fā)作等癥狀，伴有血壓升高、脈搏、呼吸變慢應立即報告醫(yī)生，隨時做好搶救的準備，防止腦 疝 發(fā) 生［9］。

2.2.2 臥位 術(shù)后6 h去枕平臥，頭勿抬高，且避免頭部劇烈活動以免引起腦脊液引流過度造成低顱壓。等患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)后一般在術(shù)后3天給予抬高床頭15°～30°以利于引流。術(shù)后5天可坐起。在翻身或更換體位時需有兩人合作，避免頭部劇烈運動，防止對分流管產(chǎn)生牽拉作用，腹腔端自泵頭處脫離或斷裂，出現(xiàn)皮下積液，導致手術(shù)失?。?0］。

2.2.3 呼吸道的護理 麻醉未清醒時，將頭偏向一側(cè)，避免誤吸，防止肺部感染。及時清除呼吸道分泌物并保持通暢，給予叩背排痰，以利肺和支氣管的痰液松動排出，可給與霧化吸入，起到稀釋痰液，減輕呼吸道水腫的目的［10］。

2.2.4 飲食護理 術(shù)后有排氣即可先進易消化的流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3天再過渡到半流質(zhì)飲食，無不適進普通飲食。可給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，宜少量多餐。進食后勿立即翻身或搬動，以免引起嘔吐和誤吸，對于嘔吐頻繁，營養(yǎng)狀況較差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，以適應體力消耗，促進傷口愈合，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.5.1 感染 感染是腦室-腹腔分流術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥［9］。頭部切口感染可引起腦室炎、腦膜炎，腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫，而出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，并伴有壓痛等癥狀［7］。嚴格遵守無菌原則，保持病房空氣新鮮和床單位的干凈，盡量減少探視。腦室-腹腔分流術(shù)切口多，皮下隧道長［11］，術(shù)后患者頭下置無菌治療巾，嚴密觀察傷口周圍有無滲血、滲液及潰瘍，發(fā)現(xiàn)傷口污染及時通知醫(yī)生給予換藥。術(shù)后定時監(jiān)測體溫，嚴格遵醫(yī)囑按時準確的使用抗生素［9］。

2.2.5.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流術(shù)失敗最常見的原因，分為腦室端堵塞和腹腔端堵塞。McGirt［12］研究認為過度的分流可能產(chǎn)生腦室內(nèi)組織包括室管膜脈絡叢等塌陷，從而進入分流管引起腦室端的堵塞；腹腔端的堵塞是由于腹腔管扭曲、管端開口被大網(wǎng)膜包裹或形成假性囊腫［7］。術(shù)后應嚴密觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復視、視乳頭水腫等顱高壓的癥狀，經(jīng)按壓分流管閥門后癥狀未消失，應警惕分流管堵塞，要及時報告醫(yī)生，協(xié)助進行處理。指導患者定時更換體位，使分流管隨腸蠕動自由伸直，防止折管堵塞［11］。

2.2.5.3 分流異常 指分流過度或不足，分流過度與腦脊液虹吸作用過強有關(guān)，可出現(xiàn)硬膜下血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜外血腫、低顱壓綜合征等。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐，嗜睡，應囑患者臥床休息，逐步抬高頭位，輕者慢慢適應可好轉(zhuǎn)，重者需重新上調(diào)開放壓力值。分流不足時表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)、反應遲鈍、智力減退、小便失禁，影像學檢查腦室無明顯縮小，需重新下調(diào)開放壓力值［10］。若是使用不可調(diào)壓式分流管如出現(xiàn)上述問題則需要重新置管，所以分流不足或過度時的護理觀察顯得尤為重要。

2.2.5.4 腹部并發(fā)癥 由于腦脊液成分與腹腔液成分不盡相同，加上分流管本身的刺激作用，術(shù)后1周內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的腹部癥狀和胃腸道不適，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降等，一般不需特別處理，1周左右可自行緩解。嚴密觀察腹部情況，了解引流管在腹腔的位置，鼓勵其早期下床活動，肛門排氣后再進食，這樣可以減輕消化道癥狀，避免嚴重腸道并發(fā)癥發(fā)生［7］。

3 出院指導

由于患者終生帶管，出院指導尤為重要。加強患者自我保護意識，活動不可用力過猛，避免暴力撞擊分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域，避免因過度轉(zhuǎn)頭等動作，扭曲、拉斷分流管。若出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹、切口紅腫熱痛，導管脫出等現(xiàn)象［13］，按時服藥，防治癲癇發(fā)作。

植入Codman可調(diào)壓分流管治療腦積水是一種安全有效的治療方法，具有痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復快、術(shù)后調(diào)壓操作簡便等優(yōu)點?？稍谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后調(diào)整閥門壓力，緩解腦積水癥狀，分流效果優(yōu)于傳統(tǒng)不可調(diào)壓式分流管［14］。術(shù)前嚴格實施手術(shù)區(qū)域皮膚準備，術(shù)后加強病情觀察，重視并發(fā)癥護理，采取有效措施避免分流管堵塞并減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕柏魯寧，張毅，侯文，等.可調(diào)壓式分流管治療腦積水的臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學報，2011，42（3）:249-251

〔2〕王忠誠.神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.434

〔3〕楊振興.腦積水手術(shù)效果及腦室-腹腔分流管的選擇探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（11）:660-663

〔4〕卓亞娟，張芬芳，夏海全.植入可調(diào)壓式分流管治療外傷性腦積水的護理[J].護理與康復，2008,7（6）:421-422

〔5〕姚遠，朱占勝，陳世潔，等.可調(diào)壓式分流管在治療正常壓力腦積水中的應用[J].廣東醫(yī)學，2011,32（21）:2823-2824

〔6〕趙希敏，劉勇，劉霞.正常壓力腦積水的臨床特征和手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（9）:538-540

〔7〕王利群，張林珍.51例腦積水患者腦室-腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期的護理[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（4）:377-378

〔8〕沈蓓.可調(diào)壓式分流管治療腦水腫的圍手術(shù)期護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（23）:142

〔9〕謝敏，廖燕桃，何燕，等.兒童交通性腦積水側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后的護理[J].全科護理，2010，8（12）:3296-3297

〔10〕顧興中.腦室腹腔引流術(shù)治療腦積水患者圍手術(shù)期的護理[J].醫(yī)學信息，2011，24（9）:4471-4472

〔11〕仇海燕，朱曉娟，杜翠紅，等.可調(diào)壓式分流管治療兒童腦積水的圍手術(shù)期護理[J].護理實踐與研究，2010，7（5）:67-69

〔12〕McGirt MJ，BuckDW，Seiubba D， et al. Adjustable vs setpressurevalves decrease the risk of proximal shunt obstruction inthe treatment of pediatric hydrocephalus[J]. Childs Nery Syst，2007，23（3）：289-295

〔13〕馬玉萍.腦積水-腹腔分流術(shù)9例護理體會[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20(12):121

〔14〕周煜.外傷后腦積水的發(fā)生機制和治療的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2009，15（18）:2783-2786