抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理效果與考核指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的研究進(jìn)展

張永英，魏錦繡，李 騰，張梅琴，張虹云，趙 輝(新疆伊犁州奎屯醫(yī)院藥劑科，新疆伊犁 833200)

2011年7月以來，衛(wèi)生部開展了被稱為“史上最強(qiáng)”的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。我院認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》［1］(以下稱專項(xiàng)整治)的精神，針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決。按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)［2］，防止抗菌藥物濫用，有效遏制細(xì)菌耐藥，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)將工作方法、開展情況及結(jié)果具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2011年全部處方、抽查出院病歷。

1.2 調(diào)查方法

質(zhì)控我院2011年門、急診處方106 519張;抽查病歷2 083份。對(duì)我院2011年臨床各科抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，包括抗菌藥物的使用率、品規(guī)數(shù)、金額、使用強(qiáng)度、圍術(shù)期使用情況及微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等。分別以2011年1—6月、7—12月各相關(guān)數(shù)據(jù)為整治前、后的數(shù)據(jù)，對(duì)整治前、后的各數(shù)據(jù)變化進(jìn)行對(duì)比分析，了解專項(xiàng)整治的進(jìn)展情況。

1.3 專項(xiàng)整治活動(dòng)措施

1.3.1 健全組織，制定措施:成立抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的具體工作。在我院以往工作的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步強(qiáng)化和明確了各級(jí)責(zé)任，層層落實(shí)，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，將指標(biāo)分解量化到各科室，督促執(zhí)行。制訂我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度》及《細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理

制度》等制度，并與上級(jí)衛(wèi)生局及我院各臨床科室簽訂了《抗菌藥物臨床合理使用責(zé)任狀》。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，堅(jiān)決遏制因?yàn)E用抗菌藥物給患者和國(guó)家造成的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及無謂的浪費(fèi)。

1.3.2 通力協(xié)作，齊抓共管:醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科、檢驗(yàn)科和臨床各科室之間密切協(xié)作、嚴(yán)密監(jiān)控、綜合治理。對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，醫(yī)務(wù)科對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲并公示。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求［3］，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，院感部門每季度公布院內(nèi)細(xì)菌耐藥情況。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，每季度進(jìn)行評(píng)估分析、預(yù)警通報(bào)，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。臨床藥學(xué)室設(shè)計(jì)了各種統(tǒng)計(jì)表格，大大提高了數(shù)據(jù)的匯總及統(tǒng)計(jì)分析效率，并按要求將每月統(tǒng)計(jì)分析后的數(shù)據(jù)報(bào)送至自治區(qū)衛(wèi)生廳、伊犁州衛(wèi)生局醫(yī)政部門和自治區(qū)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)。升級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控力度。

1.3.3 培訓(xùn)教育與宣傳:感染科醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)技術(shù)人員和臨床藥師對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)考核達(dá)300人次。臨床各科室不定期邀請(qǐng)?jiān)t(yī)療專家、經(jīng)驗(yàn)豐富學(xué)科帶頭人講課，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在重視抗菌藥物療效的同時(shí)更要重視用藥的安全合理性，提升醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的水平。藥劑科制作抗菌藥物相關(guān)知識(shí)展板及宣傳頁，在院報(bào)、《醫(yī)院藥訊》開辟專欄進(jìn)行宣傳，由藥物咨詢窗口向患者發(fā)放抗菌藥物知識(shí)和應(yīng)用的宣傳頁，加強(qiáng)患者安全合理使用抗菌藥物的意識(shí)。

1.3.4 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室:重點(diǎn)監(jiān)測(cè)手術(shù)室、婦產(chǎn)科等科室，監(jiān)控當(dāng)日手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)預(yù)防用藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況，嚴(yán)格遵照圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則:手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)控制在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例不超過30%、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h等。

1.3.5 督導(dǎo)檢查:醫(yī)務(wù)科將臨床科室各項(xiàng)抗菌藥物合理使用指標(biāo)、病原學(xué)送檢情況等作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容，納入醫(yī)療質(zhì)量管理，定期在院局域網(wǎng)上對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象及時(shí)預(yù)警干預(yù)。藥劑科暫停和淘汰臨床使用無效或出現(xiàn)廣泛耐藥的品種、對(duì)抗菌藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和超常預(yù)警。對(duì)各臨床科室自查自糾整改后的抗菌藥物使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將結(jié)果納入科室及科室主任績(jī)效考核內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行χ2趨勢(shì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專項(xiàng)整治后抗菌藥物使用情況

從2011年7月專項(xiàng)整治以來，抽取我院出院病歷的25%共計(jì)2 083份，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)逐月趨向合理;但清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率為86.67%，按要求應(yīng)≤30%，差距仍很大，見表1。

表1 2011年7—12月抗菌藥物使用情況Tab 1 Antibiotic use during July-December period of 2011

2.2 整治前后住院患者的抗菌藥物使用情況對(duì)比

整治前后住院患者抗菌藥物使用率變化明顯，由78.5%降至40%，接近衛(wèi)生部＜30%的指標(biāo)，整治前后比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;整治前后抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD/百人天)，由54.82降至38.84，符合衛(wèi)生部抗菌藥物使用強(qiáng)度為40的指標(biāo)，整治前后比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;整治前后細(xì)菌學(xué)檢查藥敏試驗(yàn)率由23.14%升至37.69%，高于衛(wèi)生部30%的指標(biāo)，整治前后比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 整治前后清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況比較

整治前后外科手術(shù)術(shù)前30 min～2 h抗菌藥物預(yù)防性使用率由14.29%升至40.26%，清潔(Ⅰ類)切口預(yù)防不超過24 h的比例由9.09%升至33.33%，符合衛(wèi)生部指標(biāo);清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)平均預(yù)防用藥時(shí)間由 5.7 d縮短為3.5 d;清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率由 100%降至86.11%，不符合衛(wèi)生部＜30%的指標(biāo)，應(yīng)加大整改力度，整治前后比較，P均＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。將專項(xiàng)整治前2011年1—6月141例與整治后2011年7—12月107例外科3種Ⅰ類切口手術(shù)病歷(甲狀腺、乳腺、腹股溝斜廟)的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比(所選病例術(shù)前體溫、血常規(guī)正常，無其他手術(shù)禁忌證)，結(jié)果顯示，經(jīng)過整治，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇的合理性明顯提高，患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用及抗菌藥物的費(fèi)用有一定比例的下降，但仍然存在抗菌藥物使用率過高、用藥時(shí)間過長(zhǎng)等問題，見表4、5。

表2 整治前后住院患者抗菌藥物使用情況［例(%)］Tab 2 Antibiotic use before and after carrying out specific rectification program［cases(%)］

表3 整治前后清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況［例(%)］Tab 3 Antibiotic use for patients undergoing typeⅠincision aseptic operation［cases(%)］

表4 整治前后清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)患者相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)平均值Tab 4 Mean values of the related indexes for patients undergoing typeⅠincision aseptic operation before and after carrying out specific rectification program

表5 整治前后清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用種類與頻次Tab 5 Types of antibiotics used and their medication frequency for patients undergoing typeⅠincision aseptic operation before and after carrying out specific rectification program

2.4 整治前后門診抗菌藥物處方比例、品規(guī)數(shù)、金額比例、聯(lián)合應(yīng)用率、使用強(qiáng)度情況對(duì)比

整治前后門診抗菌藥物處方比例由 22.00%降至20.00%;抗菌藥物品規(guī)數(shù)由64種126個(gè)規(guī)格降至50個(gè)品種90個(gè)規(guī)格;抗菌藥物占全部用藥金額比例由21.45%降至18.98%;抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率方面，單藥使用率由81.00%升至95.38，二聯(lián)用藥率由17.35降至4.62%，三聯(lián)用藥率由1.65%降為零，均符合衛(wèi)生部指標(biāo)，見表6。

表6 整治前后抗菌藥物門診處方比例、品規(guī)數(shù)、金額比例、聯(lián)用率情況Tab 6 Proportion of outpatient prescriptions，number of specifications，proportion in consumption sum，rate of drug combination before and after carrying out specific rectification program

2.5 整治前后每月使用抗菌藥物金額及比例

專項(xiàng)整治前我院抗菌藥物月金額占全部藥品比例偏高，2011年4月高達(dá)31.57%;專項(xiàng)整治后的抗菌藥物月金額比例明顯下降，2011年10月低至14.47%，最多下降了54.16%。通過專項(xiàng)整治每月可減少因?yàn)E用抗菌藥物所浪費(fèi)的資金約20～60萬元，每年可減少浪費(fèi)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)200～700萬元。這充分反應(yīng)出我院遏制抗菌藥物濫用的力度，也證明了抗菌藥物專項(xiàng)整治是利國(guó)利民的必要舉措。

3 討論

3.1 整治后抗菌藥物使用情況

經(jīng)過一時(shí)段的整治，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度、藥占比明顯下降，住院患者的抗菌藥物使用率由%66.52%下降至40%;圍術(shù)期抗菌藥物持續(xù)用藥時(shí)間縮短，品種選用趨于合理，清潔手術(shù)預(yù)防性使用第1代頭孢菌素由5.7%上升至77.6%，抗菌藥物選用級(jí)別合格率上升?？咕幬锒?lián)使用率由17.35%下降至4.62%、三聯(lián)使用率下降為0;患者Ⅰ類清潔切口手術(shù)費(fèi)用明顯下降。專項(xiàng)整治初見成效，但不夠穩(wěn)定，還有諸多需要注意和改進(jìn)的地方，仍有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)專項(xiàng)整治認(rèn)識(shí)與動(dòng)力不足，長(zhǎng)效機(jī)制尚未建立。

3.2 強(qiáng)化圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的管理

目前我院Ⅰ類清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率仍在80%以上，與活動(dòng)要求的不超過30%有很大差距;術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物例數(shù)過少;清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，與專項(xiàng)整治活動(dòng)要求的不超過24 h有很大差距。長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物并不能降低切口感染概率，只會(huì)增加醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。說明外科醫(yī)師圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物已成常規(guī)，缺乏合理應(yīng)用抗菌藥物意識(shí)，應(yīng)引起高度重視，采取有效措施［4］，醫(yī)、藥、護(hù)通力合作，加強(qiáng)各項(xiàng)法律法規(guī)的宣傳教育，加大處罰力度，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用時(shí)間和用藥療程，提高預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物水平，減少耐藥菌感染和不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。

3.3 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制還有待加強(qiáng)

醫(yī)師要重視病原學(xué)檢查，認(rèn)真甄別非細(xì)菌感染性疾病，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，減少盲目性。要加強(qiáng)藥物信息的掌握，改變沿襲權(quán)威或個(gè)人用藥習(xí)慣，或受有偏倚信息的誤導(dǎo)［6］，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證遴選抗菌藥物，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥典》及說明書用藥［7］。

總之，治理抗菌藥物的不合理應(yīng)用是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。我院會(huì)進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，堅(jiān)持不懈地遏止濫用抗菌藥物［8］的現(xiàn)象，保障患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［2］ 朱君榮，陶宜富，劉 軍，等.采用綜合干預(yù)措施 加強(qiáng)抗菌藥物使用管理［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(4): 57-59.

［3］ 衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］ 張華蕓，王穎琳，張 雷，等.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(22): 1897-1899.

［5］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［6］ 孫 靜.系統(tǒng)干預(yù)促進(jìn)抗菌藥物合理使用的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(24):2215-2218.

［7］ 周舍典，周甘平，鄺 麗，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合干預(yù)管理［J］.中國(guó)藥房，2010，21(1):14-16.

［8］ 抗生素濫用每年致8萬人喪生［EB/OL］.中國(guó)青年報(bào)，2009-01-12.http://article.cyol.com/home/zqb/content/ 2009-01/12/content_2504156.htm.