胰島素強(qiáng)化治療對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)激性高血糖的治療價(jià)值

易小青，黎惠娟，張 蘭，彭小蘭，曾秋霞(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518101)

應(yīng)激狀態(tài)下，由于糖異生作用的增強(qiáng)，導(dǎo)致高血糖及胰島素拮抗的出現(xiàn)，被稱(chēng)為應(yīng)激性高血糖［1］，這種情況在重癥患者中很常見(jiàn)，即便是沒(méi)有糖代謝障礙基礎(chǔ)疾病的患者，在應(yīng)激狀態(tài)下也經(jīng)常出現(xiàn)血糖水平的異常升高，應(yīng)激性高血糖使術(shù)后感染的發(fā)生率增高，并影響疾病的預(yù)后［2，3］。以往對(duì)應(yīng)激性高血糖的治療主張將血糖控制在輕度升高的水平，而近年來(lái)提出的胰島素強(qiáng)化治療的概念則認(rèn)為，將血糖控制在正常范圍內(nèi)更有利于改善預(yù)后［4］。我科2006年5月—2011年3月對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)激性高血糖的胰島素強(qiáng)化治療進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2006年5月—2011年3月我科胃腸道惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)血糖升高的患者，經(jīng)知情同意進(jìn)入研究的共315例，以隨機(jī)抽樣法分為觀察組(胰島素強(qiáng)化治療組，156例)及對(duì)照組(常規(guī)胰島素治療組，159例)。2組患者性別、年齡、體重、腫瘤特性、手術(shù)方式、基礎(chǔ)血糖等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 血糖監(jiān)測(cè)

所有患者術(shù)后每3 h測(cè)指尖血快速血糖1次，每6 h測(cè)靜脈血糖1次，如測(cè)得血糖超過(guò)11.1 mmol·L－1，則指尖血糖改為每1 h測(cè)1次，靜脈血糖每4 h測(cè)1次，直至血糖降至11.1 mmol·L－1以下。

1.3 胰島素治療

常規(guī)胰島素48 U，加0.9%氯化鈉注射液至48 mL，用微量泵靜脈注射(Braun公司提供)，初始速度為1 U·h－1，根據(jù)血糖水平調(diào)整。觀察組血糖降至6.1 mmol·L－1以下、對(duì)照組血糖降至11.1 mmol·L－1L時(shí)，停止泵入胰島素。所有葡萄糖溶液中，按1∶4比例加入常規(guī)胰島素。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察胰島素使用情況、血糖水平、并發(fā)癥發(fā)生率(系統(tǒng)性感染、局部感染、腸瘺、低血糖)及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS軟件對(duì)計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者一般資料(例)Tab 1 General data of two groups(cases)

2 結(jié)果

觀察組中，56%(88/156)的患者需使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療(葡萄糖溶液中按1∶4比例加入常規(guī)胰島素，下同)，這部分患者中，胰島素的日均用量為(31.2±11.5)U;對(duì)照組中，該比例為18%(30/159)，胰島素的日均用量為(28.1±9.5)U。觀察組平均血糖水平為(5.5±1.7)mmol·L－1，對(duì)照組為(9.1±2.1)mmol·L－1。胰島素治療的時(shí)間方面，觀察組為(5.1±1.6)d，對(duì)照組為(8.6±2.1)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并發(fā)癥方面，觀察組低血糖的發(fā)生率為12%(19/156)，對(duì)照組為3%(4/159)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);系統(tǒng)性感染、局部感染、消化道瘺的發(fā)生率及感染的持續(xù)時(shí)間比較，觀察組均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。2組均無(wú)病例死亡。

表2 2組并發(fā)癥情況比較(例)Tab 2 Complications of the two groups(cases)

3 討論

3.1 應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制

應(yīng)激性高血糖在術(shù)后尤其是大手術(shù)之后的患者中非常多見(jiàn)，創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等生理性應(yīng)激皆可誘發(fā)高血糖。其主要原因包括細(xì)胞因子大量釋放，以及胰島素的分泌減少危重患者應(yīng)激時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌的改變:當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，體內(nèi)應(yīng)激激素分泌增多、多種炎癥細(xì)胞因子大量釋放以及胰島β細(xì)胞的早期分泌能力受損，都是造成應(yīng)激性高血糖的重要原因［5］。

3.2 應(yīng)激性高血糖的危害

高血糖對(duì)機(jī)體的主要危害是增加感染的發(fā)生率，血糖升高后，白細(xì)胞的趨化、黏附與吞噬功能將會(huì)降低，殺菌活性受損，并能上調(diào)內(nèi)毒素介導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子釋放，造成感染機(jī)會(huì)的增加，引起心、肺、腦、腎等臟器組織損害，并導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗及臟器組織損害又可加重應(yīng)激性高血糖，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)，加重病情［6，7］。近年來(lái)的研究證實(shí)，胰島素強(qiáng)化治療可以糾正危重患者急性期與后續(xù)治療期間的高血糖，阻止由此而造成的并發(fā)癥與預(yù)后不良，提高危重疾病搶救的成功率，降低病死率［8，9］。

3.3 胰島素強(qiáng)化治療對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)激性高血糖的治療價(jià)值

我們的研究表明，通過(guò)胰島素強(qiáng)化治療使血糖降至正常水平，能明顯降低胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后系統(tǒng)性感染、局部感染、消化道瘺的發(fā)生率，縮短感染的持續(xù)時(shí)間。提示胰島素強(qiáng)化治療可能通過(guò)維持正常血糖水平，及早糾正應(yīng)激性高血糖所導(dǎo)致的惡性循環(huán)，不但有利于降低感染及消化道瘺的發(fā)生率，而且有利于感染的控制。而且我們發(fā)現(xiàn)，觀察組胰島素治療的時(shí)間較對(duì)照組縮短，這也提示胰島素強(qiáng)化治療可能通過(guò)打斷應(yīng)激性高血糖帶來(lái)的連鎖反應(yīng)，使機(jī)體及早恢復(fù)正常代謝，從而縮短了應(yīng)激狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間，有利于機(jī)體的康復(fù)。觀察組的平均住院日為(8.2±4.5)d，而對(duì)照組為(10.1± 5.1)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);住院費(fèi)用方面，觀察組為(21 533±4 056)元，對(duì)照組為(27 165±4 531)元，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4 胰島素強(qiáng)化治療的不良反應(yīng)

但我們也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組低血糖的發(fā)生率較常規(guī)胰島素治療組明顯增加，這提示，在進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，必須更加密切的檢測(cè)血糖水平，一旦出現(xiàn)低血糖癥的傾向，應(yīng)及早進(jìn)行處理，盡量避免低血糖癥這一危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，通過(guò)胰島素強(qiáng)化治療使血糖水平維持在正常水平，能降低胃腸道腫瘤術(shù)后系統(tǒng)性感染、局部感染、腸瘺的發(fā)生率，縮短感染的持續(xù)時(shí)間，改善患者預(yù)后，但也增加了低血糖癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必須加以注意和防治。

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