前列地爾注射液治療心臟病患者體外循環(huán)術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的療效觀察

趙子牛，程兆云，張志東，喬 剛，權(quán)曉強(qiáng)，王 圣，付海霞(河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

肺動(dòng)脈高壓是心臟外科領(lǐng)域最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，圍術(shù)期能否有效控制、治療肺動(dòng)脈高壓直接關(guān)系到手術(shù)的療效和預(yù)后，術(shù)中肺動(dòng)脈高壓的處理尤為重要。2008年12月—2010年12月，應(yīng)用前列地爾注射液(脂微球前列腺素E1)治療體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)術(shù)中肺動(dòng)脈高壓42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2008年12月—2010年12月我科收治的在CPB下手術(shù)治療的心臟病患者，手術(shù)操作完成停CPB后經(jīng)有創(chuàng)肺動(dòng)脈測(cè)壓管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg= 0.133 kpa)的病例作為入選條件，術(shù)后殘余漏、瓣周漏、瓣膜成形后仍有反流者予剔除。共篩選出42例，包括:先天性心臟病21例，風(fēng)濕性心臟病16例，冠心病5例。21例先天性心臟病患者中，男性14例，女性7例，年齡14～59歲，體重21～83 kg;包括室間隔缺損11例，房間隔缺損5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室缺合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，部分性心內(nèi)膜墊缺損1例;全部患者臨床體征有重度肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn);術(shù)前經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖估測(cè)或心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓均＞50 mmHg，雙向分流者15例，均為左向右分流為主;心電圖顯示雙心室肥大;全部患者胸部X線檢查示心影增大，肺血增多，紋理增粗，肺動(dòng)脈段突出。16例風(fēng)濕性心臟病患者中，男性5例，女性11例，年齡35～67歲;單純二尖瓣狹窄3例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全9例，二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例，均伴心房纖顫，急性二尖瓣腱索斷裂1例;心功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)者1例，Ⅲ級(jí)者12例，Ⅳ級(jí)者4例;胸部X線示均有心影擴(kuò)大、心胸比率為0.6～0.8，肺動(dòng)脈增寬，肺充血明顯。5例冠心病患者中，男性3例，女性2例，年齡59～79歲;均為三支血管病變，合并左主干病變2例，陳舊性心梗3例，伴不同程度二尖瓣關(guān)閉不全4例，術(shù)前經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖估測(cè)有肺動(dòng)脈高壓者4例。

1.2 圍術(shù)期處理

術(shù)前予吸氧，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、擴(kuò)冠，糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈滴注極化液等常規(guī)治療。術(shù)中均常規(guī)靜脈復(fù)合全麻，氣管內(nèi)插管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置 Swan-Ganz導(dǎo)管。記錄術(shù)前mPAP、平均動(dòng)脈壓(mSAP)、平均肺動(dòng)脈壓與動(dòng)脈壓之比(PP/ PS)、心臟指數(shù)(CI)、肺血管阻力指數(shù)(PVRI)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)等指標(biāo)。常規(guī)CPB下手術(shù)治療各類心臟病，于停CPB后測(cè)量肺動(dòng)脈壓，達(dá)入選標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)中心靜脈置管以20～40 ng·kg－1·min－1的速度泵入前列地爾注射液(曼新妥，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn))，并記錄用藥前(停CPB后)和用藥后15、30、60 min各時(shí)相點(diǎn)以上指標(biāo)，各時(shí)相點(diǎn)連續(xù)3次測(cè)取數(shù)據(jù)，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后15、30、60 min各時(shí)點(diǎn)mPAP、PP/PS值均較用藥前顯著降低(P均＜0.01);PVRI在用藥后各時(shí)點(diǎn)亦較用藥前顯著降低(P均＜0.01)，且呈逐漸下降趨勢(shì);CI在用藥后各時(shí)點(diǎn)較用藥前明顯增高(P均＜0.05);而mSAP、SVRI無(wú)顯著變化(P均＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及用藥前、后各時(shí)點(diǎn)指標(biāo)值的變化()Tab 1 changes of index value in each time of preoperative、before and after treatment()

表1 術(shù)前及用藥前、后各時(shí)點(diǎn)指標(biāo)值的變化()Tab 1 changes of index value in each time of preoperative、before and after treatment()

注:*與CPB前比較，P＜0.01;#與用藥前比較，P＜0.01note:*:vs.before CPB:P＜0.01;#:vs.before PGE1 administration:P＜0.01

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3 討論

合并肺動(dòng)脈高壓的心臟病病例臨床極為常見(jiàn)，該類患者手術(shù)結(jié)束后肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，除術(shù)前的肺動(dòng)脈高壓因素外，還因CPB本身是一種非生理性的血液循環(huán)，CPB過(guò)程中炎癥介質(zhì)的釋放、血細(xì)胞的破壞、內(nèi)皮細(xì)胞的損壞以及血管活性物質(zhì)的釋放等因素均可增加肺血管的壓力和阻力，加重肺動(dòng)脈高壓［1］，而肺動(dòng)脈高壓可增加右心后負(fù)荷，造成術(shù)后低心排出量。應(yīng)用擴(kuò)血管藥仍是目前CPB術(shù)后肺動(dòng)脈高壓主要的治療手段，目的是降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓，避免右心衰的發(fā)生。傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥在降低肺動(dòng)脈高壓的同時(shí)，也能降低體循環(huán)壓力，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，因而限制了其臨床應(yīng)用。

前列地爾藥理作用廣泛，主要是擴(kuò)張肺血管，降低肺阻力，同時(shí)減輕右心負(fù)荷，改善右心功能［2］，抑制血小板聚集、炎癥介質(zhì)釋放，增加氧運(yùn)輸，提高心輸出量［3］。另外，前列地爾注射液還能通過(guò)降低炎性損傷因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平，提高前列環(huán)素/血栓素A2(PGI2/TXA2)比值，改善血管張力和減少滲出，從而對(duì)肺損傷起保護(hù)作用［4，5］。前列地爾主要在肺臟代謝，首次經(jīng)過(guò)肺循環(huán)時(shí)大約60%～90%被代謝，對(duì)肺血管有相對(duì)選擇性。因此靜脈給藥時(shí)其對(duì)肺循環(huán)的作用大于對(duì)體循環(huán)的作用，而靜脈注射在降低肺動(dòng)脈壓和肺阻力的同時(shí)，不增加肺內(nèi)分流，對(duì)體循環(huán)壓力影響輕。前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用前列地爾制劑，由于脂微球的包裹，使前列地爾不易失活。另外，本品具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發(fā)揮本品的擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集作用。前列地爾注射液突出的特性是減少了對(duì)血管的刺激，且具有靶向性，易聚集于病變部位，定位炎性損傷和痙攣的血管，增強(qiáng)抗炎作用。

本組病例設(shè)計(jì)目的是探討術(shù)中應(yīng)用前列地爾注射液的臨床效果及意義。術(shù)前應(yīng)用前列地爾注射液多需要中心靜脈置管，要求操作條件較高，且患者不宜接受。為避免干擾，本組病例術(shù)前均未靜脈應(yīng)用前列地爾注射液。同時(shí)，本組病例取材廣泛，基本涵蓋了先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病等最常見(jiàn)的心血管外科疾病，通過(guò)自身對(duì)照證實(shí)前列腺素El作用的廣泛有效性，考慮與廣泛的藥理作用有關(guān)。其結(jié)果顯示，對(duì)于CPB術(shù)后合并肺動(dòng)脈高壓的心臟病患者，停CPB后經(jīng)頸靜脈置管應(yīng)用前列地爾注射液后各時(shí)點(diǎn)的mPAP、PP/PS、PVRI均較用藥前有顯著降低(P均＜0.01);而mSAP、SVRI無(wú)顯著變化(P均＞0.05)，證實(shí)了治療劑量的前列地爾注射液對(duì)降低肺動(dòng)脈壓的有效性和高選擇性;CI在應(yīng)用前列地爾注射液后各時(shí)點(diǎn)較用藥前均有明顯增高(P＜0.05)，證實(shí)了其具有改善右心功能、提高心輸出量的作用。所有病例均經(jīng)頸靜脈置管給藥，方便、易行、有效，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明脂微球包封的前列地爾的可靠性。

綜上所述，對(duì)于CPB術(shù)后合并肺動(dòng)脈高壓的心臟病患者應(yīng)用前列地爾注射液，方便、易行，且能有效降低肺動(dòng)脈壓、減輕右心負(fù)荷、增加心排量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可增加手術(shù)安全性。

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