中藥注射劑合理應(yīng)用的原則和方法

高蕊 翁維良 李睿

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

中藥注射劑合理應(yīng)用的原則和方法

高蕊 翁維良 李睿

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

針對日益增長的中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生，從給藥途徑、辨證施藥、用法用量、特殊人群、用藥監(jiān)護(hù)、輸液速度、藥品質(zhì)量、注射劑溶媒以及使用前的規(guī)范操作等方面，闡述中藥注射劑合理應(yīng)用的原則和方法。

中藥注射劑；合理應(yīng)用；原則；方法

在我國20世紀(jì)40年代，在戰(zhàn)火硝煙的太行山根據(jù)地，柴胡注射液的創(chuàng)制成功，首開中藥注射劑之先河?，F(xiàn)在大型綜合性醫(yī)院常用的中藥注射液品種主要針對心腦血管疾病、感染、腫瘤、感冒等疾病。目前，我國中藥注射劑約有141個(gè)品種，400多家生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)。2011年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收到中藥注射劑的藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告65 000多份，其中70%是源于不合理應(yīng)用。因此，臨床上如何合理應(yīng)用中藥注射劑，增加中藥注射劑應(yīng)用的安全性，成了許多臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。

中藥注射劑的使用應(yīng)明確臨床定位，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格按照藥品說明書使用，加強(qiáng)用藥監(jiān)測，才能夠在最大程度上降低風(fēng)險(xiǎn)、提高用藥安全，更好地發(fā)揮中藥注射劑的獨(dú)特治療作用。

1 合理選擇給藥途徑

口服給藥要經(jīng)過人體內(nèi)的腸胃屏障，一些對人體有害的物質(zhì)不會(huì)被吸收，而是經(jīng)腸道排出體外。注射給藥則繞過了腸胃屏障，直接被組織吸收或進(jìn)入血液。所以，注射是相對不安全的給藥途徑。臨床上一般選擇給藥途徑的原則是，能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥；必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

2 辨證施藥

中藥注射劑臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，不可超功能主治用藥。目前大型綜合性醫(yī)院中很多中藥注射劑由西醫(yī)所開，這些臨床醫(yī)生在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，在適應(yīng)證的選擇上常缺少辨證論治。中醫(yī)治病講究辨證施治，中醫(yī)理論中病有寒熱虛實(shí)之分證，中藥有四氣五味，使用中藥注射劑也不例外，應(yīng)在中醫(yī)的理論指導(dǎo)下應(yīng)用（即對證下藥）。

以脈絡(luò)寧注射液與清開靈注射液為例，二者均可用于治療腦血管病，但適宜病證存在差異。脈絡(luò)寧注射液由元參、石斛、牛膝、金銀花等中藥提取物制成，具有清熱養(yǎng)陰，活血化瘀的功效，它的適應(yīng)證是陰虛內(nèi)熱血瘀；清開靈注射液主要由人工牛黃、水牛角、金銀花等成分組成，功用為清熱開竅、豁痰解毒，適宜于實(shí)熱證。

3 掌握用法用量，避免加大濃度

中藥注射劑說明書上大多注明使用該藥時(shí)需要加一定液體量稀釋方可應(yīng)用，按照說明書執(zhí)行是比較安全的，而超出用藥濃度則易出現(xiàn)不良事件。應(yīng)堅(jiān)持中病即止，防止長期用藥。中藥注射劑都有用藥療程，當(dāng)療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥。長期使用也會(huì)有不同程度的不良反應(yīng)，且用藥時(shí)間過長時(shí)易使藥物在體內(nèi)蓄積而引起中毒或者產(chǎn)生藥物依賴性。

4 單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍

由于中藥成分復(fù)雜，針劑的研制和應(yīng)用時(shí)間相對較短，至今不少中藥注射劑與其他藥物的配伍尚未進(jìn)行很好的研究，因此應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說明書，單獨(dú)使用，謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。不宜與其他藥物在同一容器中混合使用。

中藥注射劑與西藥注射劑配伍使用，可使不良反應(yīng)增加[1-2]。中藥注射劑因成分復(fù)雜，再與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應(yīng)難以預(yù)測。

4.1 由于清開靈注射液中含膽酸和黃酮類化合物，在酸性環(huán)境中易產(chǎn)生沉淀。將清開靈注射液分別與硫酸卡那霉素、維生素B6注射液混合后即出現(xiàn)混濁；與青霉素、鹽酸林可霉素、維生素C注射液混合后放置8 h，有效成分含量有所下降。清開靈注射液分別與諾氟沙星、葡萄糖酸鈣注射液混合時(shí)出現(xiàn)渾濁，不宜配伍。

4.2 雙黃連注射液、硫酸慶大霉素注射液、硫酸阿米卡星注射液分別加到含雙黃連注射液的葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中即出現(xiàn)棕黑色沉淀；雙黃連注射液與諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍后也有沉淀生成。注射用氨芐西林加到含雙黃連注射液的葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，混合液顏色變深（為紫紅色），可能是因?yàn)榘逼S西林堿性較強(qiáng)所致，兩者不宜配伍使用。維生素C、氫化可的松與雙黃連注射液配伍后，紫外吸收值大幅度降低，提示發(fā)生化學(xué)變化，不宜配伍。

4.3 魚腥草注射液與阿米卡星、頭孢唑林鈉配伍后，pH值波動(dòng)范圍＞10%。與青霉素、卡那霉素、氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、頭孢唑林鈉、紅霉素、林可霉素、克林霉素配伍后，在4 h內(nèi)吸收度變化值均＞10%，4 h內(nèi)澄明度無變化。魚腥草注射液與臨床常用藥物配伍后，不溶性微粒和pH值等變化表明，魚腥草注射液與頭孢拉定、頭孢噻肟鈉配伍要謹(jǐn)慎或禁用[3]。

4.4 痰熱清注射液與抗菌藥合并用藥曾作過體外相溶性試驗(yàn)[3]，結(jié)果見表1，可供臨床醫(yī)師參考。但即使結(jié)果“溶液澄清”的兩種藥物，為保安全，在臨床使用中仍不可混合使用。

表1 痰熱清注射液與抗菌藥合并用藥體外相溶性試驗(yàn)

5 用藥前仔細(xì)詢問過敏史

患者因年齡、性別、體質(zhì)不同存在著個(gè)體差異，不同個(gè)體由于遺傳基因、體內(nèi)代謝酶、免疫系統(tǒng)及健康狀況等有差異，對藥物反應(yīng)也不盡相同，用藥時(shí)需加以注意。過敏體質(zhì)患者易發(fā)生不良反應(yīng)，在正常劑量或小于正常劑量的情況下也可發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)；而既往有過敏史者更易發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)?；加羞^敏性疾病者，過敏反應(yīng)發(fā)生率比無過敏性疾病者高，應(yīng)慎用中藥注射劑，對某種中藥注射劑或其中某成分過敏的患者，不宜使用同類或含有同種成分的注射劑。此外，患者用藥時(shí)的身體狀態(tài)與不良反應(yīng)的發(fā)生也有關(guān)系，空腹、饑餓、精神緊張、過度疲倦均易發(fā)生不良反應(yīng)。使用中藥注射劑時(shí)，若患者精神狀態(tài)不佳、空腹時(shí)，容易誘發(fā)低血糖反應(yīng)、過敏性反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等。

因此，用藥前應(yīng)詳細(xì)了解過敏史，包括食物（如海產(chǎn)品）、花粉類及藥物過敏史或家庭過敏史。對于有過敏體質(zhì)的患者應(yīng)預(yù)先提醒，盡量避免使用中藥注射劑[4]。對已發(fā)生過敏患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應(yīng)用引起不良后果。

老年人多存在不同程度生理功能和代謝能力的衰退，且多合并其他疾病，對藥物的代謝和排泄能力減低，對藥物的敏感性和耐受性不同于成年人，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[5]。

6 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)

不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間多在用藥過程中，初次用藥發(fā)生率較高。輸液過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，尤其是加強(qiáng)對首次使用的患者和開始給藥后1 h內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并作相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好抗過敏、抗休克的急救藥物和用具。如脈絡(luò)寧注射液說明書所述，靜脈滴注時(shí)，初始速度應(yīng)緩慢，觀察15～ 20 m in，并注意巡視[6]。

7 輸液速度與輸液反應(yīng)

中藥注射劑輸液反應(yīng)是輸液療法中經(jīng)常遇見的事情，其中輸液速度不當(dāng)是其主要因素。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或老年病人。中藥注射劑血藥濃度升高過快，超過安全范圍可產(chǎn)生毒性作用。高滲溶液輸入速度過快時(shí)，可引起短暫的低血壓。輸液速度過慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達(dá)不到治療效果。

中藥注射劑輸液速度常根據(jù)病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)來調(diào)節(jié)，一般成人60～ 80滴/min，兒童20～ 40滴 /m in，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10 m in內(nèi)滴速宜控制在15～ 20滴/m in，并對患者進(jìn)行密切觀察，10 m in后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至30～40滴/m in。氣溫較冷時(shí)，血管刺激明顯，要適當(dāng)采取保暖措施。

8 禁止將中藥注射劑肌注給藥改為靜滴

不同的輸注方式對中藥注射劑的質(zhì)量要求不同，因此不能隨意變更注射途徑。臨床上有少數(shù)醫(yī)師擅自將肌內(nèi)注射的針劑加到輸液中靜滴，這是禁止的。有些醫(yī)生使用中藥注射劑時(shí)，不注意說明書中的使用方法要求，擅自將肌注給藥改為靜滴，結(jié)果導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。如臨床有靜滴柴胡注射液致死亡的報(bào)道。

9 注意中藥注射劑藥品質(zhì)量

注意藥品質(zhì)量，一個(gè)療程內(nèi)盡量使用同一廠家同一批號(hào)的產(chǎn)品。出現(xiàn)混濁、沉淀、顏色異常加深等現(xiàn)象則不能使用。應(yīng)遮光、密閉保存。保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣或瓶身細(xì)微破裂現(xiàn)象，均不能使用。

10 溶媒

溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要，因?yàn)樵谒幰喝芙饣蛳♂寱r(shí)，藥液內(nèi)微粒會(huì)劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、肉芽腫、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織的血栓和壞死、肺水腫等。中藥注射劑要依據(jù)注射劑本身的酸堿性等特點(diǎn)來選擇適宜的溶媒稀釋，同時(shí)，合理選擇溶媒可有效降低中藥注射劑不良事件的發(fā)生。臨床醫(yī)師在使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格使用說明書推薦的溶媒，以減少不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。例如，參麥注射液、丹參注射液等中藥注射劑的pH值為4～ 6.5，與0.9%的氯化鈉注射液配伍后可能會(huì)產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良事件的發(fā)生機(jī)會(huì)[7]，一般應(yīng)用5%或10%的葡萄糖注射液稀釋后靜滴。燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。

11 臨床使用前規(guī)范操作

中藥注射劑的微粒問題也不容忽視。中藥注射劑的制備工藝普遍處于簡單粗糙的低級(jí)水平，大部分停留在20世紀(jì)70年代的水煎醇沉法。老舊工藝的普遍應(yīng)用直接帶來的是注射劑中的雜質(zhì)殘留、微粒過多過大，使中藥注射劑存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。微粒進(jìn)入血管后可引起局部栓塞性損傷和壞死，如肉芽腫、微血管阻塞、炎癥反應(yīng)等。

《中國藥典》對注射液規(guī)定：澄明度合格后，靜脈滴注（指100m L以上者），每毫升含量10μm以上的微粒不得超過2粒。中藥材成分復(fù)雜，操作條件、環(huán)境、中草藥注射劑質(zhì)量都可能引起微粒大幅度增加。微粒是引起輸液反應(yīng)的重要因素，目前發(fā)現(xiàn)的不溶性微粒有活性炭、橡膠屑和藥物殘?jiān)?，輸入人體會(huì)引起肉芽腫、局部組織的血栓和壞死等不良后果。這些不溶性微粒的產(chǎn)生除了藥物質(zhì)量問題外，與配液操作有很大關(guān)系。

11.1 潔凈中藥注射劑配制環(huán)境，加強(qiáng)無菌操作

凈化操作環(huán)境可明顯減少配制過程中熱原和微粒的侵入，治療室、輸液室、病房要保持清潔、空氣流通，用紫外線消毒1～ 2次/d，嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入治療室。治療室應(yīng)安裝空氣凈化設(shè)施或配備凈化無菌工作臺(tái)，改善配液操作環(huán)境。有條件的醫(yī)院可建立靜脈配置中心，由專職人員在萬級(jí)潔凈密閉環(huán)境下嚴(yán)格按照無菌配制技術(shù)配制藥物，這樣可以保證靜脈輸液的無菌性，同時(shí)減少微粒污染。

11.2 中藥注射劑安瓿的正確鋸割與抽吸操作

注射劑在制造過程中，采用交熱熔封法，瓶內(nèi)空氣遇熱膨脹，冷卻后瓶內(nèi)形成負(fù)壓。在鋸割安瓿瓶時(shí)，由于安瓿玻璃的脆性，產(chǎn)生許多無方向性的玻璃微粒易被負(fù)壓吸入瓶內(nèi)，如果操作不正確或沒有消毒處理，會(huì)將大量玻璃微粒吸入藥液中，而且鋸割的周徑越大，帶入藥液中的玻璃微粒越多。1只5 m L的安瓿，砂輪鋸割后掰開帶有玻璃微粒約1 300～ 3 000個(gè)，如用酒精棉球擦拭后再開瓶，微粒污染減少1/4。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，鋸割安瓿1/3周，安瓿內(nèi)藥液玻璃微粒污染減少[8]。使用安瓿制劑時(shí)，提倡選用“易折型”；對“非易折型”安瓿鋸割痕長應(yīng)小于頸周的1/4，并在割鋸后用75%酒精擦拭1次，傾斜45°掰開安瓿，用小號(hào)針頭正確抽吸。應(yīng)避免采用敲擊開瓶，易造成玻璃碎屑增加。抽吸藥液時(shí)應(yīng)將針頭置于安瓿的中下部抽吸藥液，可減少微粒污染，嚴(yán)禁用注射器頭直接從安瓿內(nèi)吸取藥液。

11.3 中藥注射劑膠塞穿刺操作

橡膠微粒在配液穿刺瓶塞時(shí)產(chǎn)生，膠塞微粒的多少與針頭的大小、插入瓶塞的角度、次數(shù)有關(guān)。應(yīng)盡量減少對輸液瓶塞的穿刺次數(shù)，針頭不宜過粗，插入瓶塞固定使用1枚針頭，以減少橡皮屑的脫落。垂直進(jìn)針容易將針頭截面切下的膠塞碎屑帶入液體中，針頭斜面向上與瓶塞成60～75°刺入并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞碎屑。

11.4 中藥注射劑加藥方法和配置時(shí)間

配液時(shí)應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中；直接用輸液溶解，導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到輸液中。配藥后放置時(shí)間也會(huì)影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時(shí)間越長越會(huì)增加污染的機(jī)會(huì)。有些藥品對配液時(shí)間有明確規(guī)定，如燈盞花素注射液要求用氯化鈉注射液稀釋后在4 h內(nèi)使用；清開靈注射液稀釋后應(yīng)在4 h以內(nèi)使用。因此，應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時(shí)間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，切忌為了工作方便，而將大量液體一次性全部配好待用。11.5 選用帶終端的輸液器

輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒，是避免直徑較大微粒進(jìn)入人體的最后關(guān)卡。所以，選用合格的輸液器非常重要，建議臨床加藥時(shí)最好采用消毒的輸液器終端以減少輸液中不溶性微粒的累加。

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視中藥注射劑的科學(xué)合理使用。高效益常和高風(fēng)險(xiǎn)并存。與西藥和中藥其他劑型相比較，中藥注射劑有其特有優(yōu)勢，但也存在較多風(fēng)險(xiǎn)，臨床操作必須結(jié)合患者的具體病情，綜合分析，權(quán)衡利弊，確?；颊叱惺茏钚★L(fēng)險(xiǎn)，獲得最大效益[9]。

[1]陳建玉，張惠霞.從清開靈ADR/ADE報(bào)告和說明書分析看兒童安全用藥[J].中國藥物警戒，2010，7（7）：417-420.

[2]李文武，張惠霞，楊莎莎，等.631例血塞通注射液不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析[J].中國藥物警戒，2010，11（7）：690-693.

[3]丁選勝.中藥注射劑安全應(yīng)用手冊[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：432-433

[4]高峰麗，安慧艷.7種常用治療心腦血管病的中藥注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國藥物警戒，2011，5（8）314-315.

[5]胡燕琴.34例燈盞細(xì)辛注射液的不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].北京中醫(yī)藥，2011， 30（216）：621-623.

[6]曾聰彥，丘凱悅.189例穿琥寧注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國藥物警戒，2011，12（8）：759-762.

[7]黃元，任經(jīng)天，郭曉聽.從復(fù)方丹參注射液配伍研究探討配伍對中藥注射液安全性的影響 [J].中國藥物警戒，2010，12（7）：738-740.

[8]趙媛.靜脈用藥中微粒污染的初步探討[J].中國醫(yī)藥指南，2006（10）：44-45.

[9]任德權(quán)，張伯禮.中藥注射劑臨床應(yīng)用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：8-9.

The Princip le and Methods of Reasonable Application of Traditional Chinese Medicine Injection

Gao Rui，Weng Weiliang，Li Rui（Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091，China）

According to the increasing adverse events of traditional Chinese medicine injections，this article elaborated the principle and methods for the reasonable application of traditional Chinese medicine injections in the aspects of the administration route， differentiation of symptoms， usage and dosage， special populations， medication monitoring， transfusion speed， quality of medicine， injection solvent and the operation procedures prior to administration.

Traditional Chinese Medicine Injection；Reasonable Application；Principle；Method

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.12.002

中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)：慢性胃炎中醫(yī)藥防治技術(shù)及規(guī)范的轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究（201007006），中醫(yī)慢病臨床科研體系及其成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用模式研究（201107006），“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)（2012ZX09303-010-002）。

高蕊，女，教授。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科（內(nèi)分泌）、臨床藥理。通訊作者E-mail：ruigao@126.com

2012-09-08）