舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛用于治療帶狀皰疹神經痛的增效作用效果觀察

李京霞，劉 東，湯芹芹，楊勝杰

(1.成都市第二人民醫(yī)院疼痛科，四川 成都 610017;2.成都軍區(qū)西壩第一干休所，云南 昆明 650032)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起。在軀體部，其主要侵犯脊髓神經后根、后角，引起神經細胞的炎癥、水腫、出血和壞死，導致侵犯神經相應部位皮膚的疼痛、感覺過敏、皮疹等臨床表現(xiàn)［1］，其急性期疼痛(即帶狀皰疹痛)可呈針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，輕微的接觸刺激就能誘發(fā)痛覺超敏。目前已普遍采用硬膜外神經阻滯用于治療軀干部帶狀皰疹相關疼痛［2］，是提高療效的有力手段。舒芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于硬膜外鎮(zhèn)痛在術后鎮(zhèn)痛以及分娩鎮(zhèn)痛中也廣泛應用［3～5］，效果顯著，神經阻滯小。成都市第二人民醫(yī)院疼痛科2011年8月至2012年3月對軀干部帶狀皰疹神經痛患者實施硬膜外治療時加用舒芬太尼0.5 μg/ml，并與常規(guī)硬膜外神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果、不良反應及帶狀皰疹后神經痛(Postherpetieneuralgia，PHN)的發(fā)生率相比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入60例軀干部急性期帶狀皰疹神經痛患者，均為住院患者。納入標準:①有帶狀皰疹急性發(fā)作病史;②軀干部帶狀皰疹，無硬膜外穿刺禁忌證;③疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)≥5分并愿意接受硬膜外神經阻滯治療者;④年齡＞18歲;⑤無惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等情況。排除標準:①非帶狀皰疹性疼痛;②嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性疾病;③有凝血功能障礙等硬膜外穿刺禁忌證者;④頭面部皰疹者。用計算機生成的隨機數字排序法，用密封的不透明信封將60例帶狀皰疹神經痛患者分成常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛組(A組)和舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛組(B組)各30例。兩組患者性別、年齡、病程、VAS評分、睡眠時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 根據患者帶狀皰疹部位，選擇相應節(jié)椎間隙，患者側臥位，經皮行硬膜外腔穿刺，確認針尖在硬膜外腔后留置硬膜外導管，A組分次緩慢給予2%利多卡因(批號1202B03，上海朝暉藥業(yè))3 ml+復方倍他米松(批號1BBKAAFB01，先靈葆雅有限公司)1 ml+注射用甲鈷銨(批號110563，日本衛(wèi)材株式會社)1 mg+0.9%NS 10 ml。在此基礎上，B組加用舒芬太尼(批號2111209，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)5 μg/ml。每7～10天行一次硬膜外治療，3～4次為一療程。由一名醫(yī)師專門配藥且不參與鎮(zhèn)痛效果觀察。治療過程中允許同時使用一些其他藥物，包括非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、通便及防治惡心、嘔吐藥物及神經營養(yǎng)藥物等。

1.3 觀察項目 ①疼痛程度評估:服藥前教會所有患者采用VAS評分測量疼痛，方法是患者在標有0～10這11個點的直尺上指出疼痛程度所在位置來記錄疼痛的強度。0分為無痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛，10分為無法忍受的劇痛。分別在治療前(T1)及一個療程后(T2)、治療結束后1月(T3)、治療結束后3月(T4)進行。②不良反應:包括低血壓、運動阻滯、尿潴留、呼吸抑制等。③PHN發(fā)生率:在急性帶狀皰疹愈合，自然病程結束后，定期電話隨訪是否仍存在后遺性皮膚疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組內治療前后及組間比較均采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后兩組患者VAS評分比較 A組VAS評分從治療前的(8.42±1.46)分下降到(2.55±0.71)分，B組VAS評分從治療前的(8.37±1.54)分下降到(1.90± 0.85)分。兩組患者治療后短期各時點疼痛評分均隨時間下降。B組治療后各時點的VAS評分與A組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療后兩組患者各時點疼痛VAS評分比較 (分)

2.2 不良反應 本研究中出現(xiàn)3例循環(huán)抑制(其中B組2例)，均為一過性血壓降低，未經特殊處理均自行恢復。均未出現(xiàn)明顯的肢體運動阻滯，偶有下肢輕微麻木，不影響肌力。共有3例患者出現(xiàn)尿潴留，均為老年男性患者，2例安置尿管，1例經熱敷導尿等處理后恢復。兩組均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制者。兩組間不良反應發(fā)生率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者用藥后不良反應比較 ［n(%)］

2.3 PHN發(fā)生情況 帶狀皰疹急性期治愈后3個月電話隨訪，A組1例出現(xiàn)PHN，而B組無PHN發(fā)生。

3 討論

帶狀皰疹相關神經痛包括帶狀皰疹急性期疼痛(即帶狀皰疹痛)與PHN，是典型的周圍性神經病理性疼痛，其發(fā)病機制復雜，多與病毒感染急性發(fā)作后所遺留的神經組織內的炎癥水腫和出血及瘢痕有關，不僅有外周機制而且還涉及中樞機制參與［6］。約30%～50%的中老年患者于皮膚損害消退后遺留頑固性神經痛，即PHN［7］，與傷害性、炎癥性疼痛相比，其程度更劇烈，治療也更棘手。研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者中約有10%并發(fā)PHN，而60歲以上老年患者PHN的發(fā)病率則明顯增加［8］，其中部分疼痛持續(xù)時間超過6個月［9，10］。據文獻報道，采用傳統(tǒng)方法治療帶狀皰疹，后遺神經痛發(fā)生率較高。各家報道不一，高地［11］，刁愛玲［12］等報道為9% ～13%，于全生等［13］報道為30%～50%。

硬膜外神經阻滯術是治療帶狀皰疹神經痛的有效方法，能顯著減輕帶狀皰疹神經痛所致的神經病理性疼痛，并減低PHN的發(fā)生率［2，14，15］。目前，國內用于硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物多為局麻藥、復方倍他米松等混合液。硬膜外使用低濃度利多卡因能迅速緩解疼痛，同時阻斷交感神經，解除了血管痙攣，改善微循環(huán)，減少局部炎癥產物對神經的刺激，增加局部的神經營養(yǎng)，促進炎癥神經的修復，并阻止疼痛的惡性循環(huán)［16］;復方倍他米松可降低腦脊液中白介素-8的水平及淋巴細胞浸潤［17］，從而減輕細胞水腫和毒性反應，促進神經修復，穩(wěn)定神經細胞膜，阻斷傷害疼痛經c纖維傳導及減少c神經纖維的異常放電，從而阻斷中樞敏感化的形成及抑制中樞的異常興奮［17］，減輕PHN的痛覺超敏及持續(xù)性和撕裂性疼痛［16，18］。

Kehlet等［19］提出了“平衡鎮(zhèn)痛”的概念，即兩種或以上不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用，可提高鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間并減少并發(fā)癥的發(fā)生。在術中及術后采用小劑量阿片類藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應減少，目前應用日益普遍［20～22］。在硬膜外腔使用阿片類藥物，可降低疼痛中樞興奮性，與脊髓后角膠質細胞中的嗎啡受體結合，產生鎮(zhèn)痛作用，同時還消除伴隨疼痛的焦慮緊張等情緒反應。硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，既能在脊髓水平阻斷傷害性刺激向中樞的傳導，又能激活內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，臨床鎮(zhèn)痛效果確切，且無嗜睡等不良反應，不影響運動和植物神經功能，對患者康復更有益［23］。舒芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對中樞神經系統(tǒng)產生鎮(zhèn)痛作用的濃度遠遠小于產生副作用的濃度，所以硬膜外隙較低濃度的舒芬太尼(0.5 μg/ ml)就能產生較強的鎮(zhèn)痛效力，且對循環(huán)影響輕微且無組胺釋放作用，副作用少。本研究僅有3例患者出現(xiàn)輕度循環(huán)抑制，均為一過性血壓降低，未經特殊處理均自行恢復。研究中未出現(xiàn)明顯的肢體運動障礙以及呼吸抑制。本研究中共有3例患者出現(xiàn)尿潴留，均為老年男性患者，2例安置尿管，1例經熱敷導尿等處理后恢復。硬膜外神經阻滯用于帶狀皰疹的治療，尤其是在發(fā)病早期進行干預，已大大減低了PHN［14，15］，在使用舒芬太尼進行硬膜外鎮(zhèn)痛后，使PHN的發(fā)生率進一步降低。

本研究中常規(guī)硬膜外神經阻滯組VAS評分從治療前的(8.42±1.46)分最終下降到(2.55±0.71)分，說明常規(guī)硬膜外神經阻滯鎮(zhèn)痛效果已較確切。但舒芬太尼組疼痛評分從治療前的(8.37±1.54)分最終下降到(1.90±0.85)分，且治療后各時點的VAS評分與常規(guī)硬膜外神經阻滯組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明在整個研究過程中，兩組藥物均有效，而B組疼痛減輕更顯著，在本研究中加用低濃度舒芬太尼后鎮(zhèn)痛效力更強。通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)硬膜外神經阻滯治療相比，小劑量的舒芬太尼用于硬膜外腔神經阻滯在短期以及長期控制疼痛方面都有明顯的優(yōu)勢，說明其在疼痛緩解度方面的優(yōu)越性，更快速，更穩(wěn)定。

綜上所述，我們認為硬膜外神經阻滯用于帶狀皰疹的治療，效果毋庸置疑，但硬膜外腔加用舒芬太尼后，更可進一步提高帶狀皰疹神經痛的治療效果，降低PHN的發(fā)生率，是一種安全有效的臨床治療方法，為臨床提供了新的治療選擇。

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