腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床效果比較

李云濤，侯 康，劉 展，夏 鄉(xiāng)，劉雁軍，江山紅，何 歡，古建輝，任海亮

(成都市第三人民醫(yī)院普外科二科，四川 成都 610031)

腹腔鏡技術(shù)雖已得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，但是由于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的難度較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)高，術(shù)中需暴露腸系膜上靜脈外科干并清掃其周?chē)馨徒Y(jié)，常常會(huì)造成難以控制的出血，使得該技術(shù)的應(yīng)用受到一定的限制［1］。為探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性與有效性，我們比較了開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月在我科診斷為結(jié)腸癌而行右半結(jié)腸根治性切除術(shù)的58例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)腸癌病理證實(shí)為腺癌;無(wú)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;腫瘤直徑＜5 cm;ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。其中腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)(腔鏡組)30例，傳統(tǒng)開(kāi)放右半結(jié)腸切除術(shù)(開(kāi)腹組)28例。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、Dukes分期及病理分型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均遵循全結(jié)腸系膜切除和無(wú)瘤技術(shù)的原則，氣管插管全身麻醉。開(kāi)腹組按照《胃腸癌手術(shù)學(xué)》(第二版)的方法行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)［2］。腔鏡組患者取分腿平臥位，經(jīng)臍穿刺建立氣腹，10 mm戳孔作為觀察孔，壓力12～15 mmHg，臍窩左側(cè)5 cm穿刺12 cm Trocar作為主操作孔，臍窩與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)、右下腹各做5 mm戳孔為操作孔。手術(shù)時(shí)手術(shù)床頭低足高并向左側(cè)傾斜20～30度，術(shù)者站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡師站于患者兩腿間。術(shù)中根據(jù)情況更換位置。手術(shù)過(guò)程:①腹腔鏡操作:用30°腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤大小，有無(wú)侵犯漿膜，腹內(nèi)臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及種植;明確姑息切除抑或根治切除;手術(shù)采取自?xún)?nèi)側(cè)到外側(cè)、自下而上的分離方法;常規(guī)探查后，助手經(jīng)右側(cè)戳孔、使用腸鉗向上提起橫結(jié)腸，將橫結(jié)腸系膜展開(kāi)，以十二指腸水平部的位置為解剖定位標(biāo)志，其下即為腸系膜上血管和回結(jié)腸血管在后腹膜的投影。在回結(jié)腸動(dòng)脈起始部的下方沿其走行方向用超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))切開(kāi)系膜，沿回結(jié)腸動(dòng)脈向左、向上游離結(jié)腸系膜至腸系膜上動(dòng)靜脈左前方。在回結(jié)腸動(dòng)靜脈的根部分別用鈦夾或可吸收夾夾閉后剪斷。繼續(xù)從腸系膜血管前方逐步向上游離，在腸系膜上動(dòng)靜脈右側(cè)可見(jiàn)右結(jié)腸動(dòng)靜脈及Helen干的結(jié)腸支，分別在靠近腸系膜上動(dòng)靜脈處夾閉，并切斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈和Helen干的結(jié)腸支。再向上游離并夾閉切斷結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支。清除沿腸系膜上動(dòng)脈分布的第4組淋巴結(jié)。然后，切開(kāi)升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，切斷右膈結(jié)腸韌帶，游離盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲;②腹腔外操作:臍上正中做約5 cm切口。先保護(hù)切口防止癌細(xì)胞種植，提出回腸，距回盲部15～20 cm處切斷回腸，提出右半結(jié)腸，切斷橫結(jié)腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，經(jīng)切口關(guān)閉系膜裂孔，放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。重新建立氣腹，檢查無(wú)出血，系膜裂孔關(guān)閉確切后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組手術(shù)分別由一組相對(duì)固定且經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。遵循全結(jié)腸系膜切除原則，記錄切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(由指定的病理科醫(yī)師計(jì)數(shù))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腔鏡組30例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;術(shù)中出血20～170 ml;手術(shù)時(shí)間165～300 min;所有患者的腸蠕動(dòng)功能均在48 h內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)。2例肺部感染，無(wú)切口感染、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

右半結(jié)腸的游離主要包括系膜血管的離斷、系膜的游離和其他結(jié)腸固定裝置的離斷。其中，結(jié)腸系膜血管的離斷是關(guān)鍵;早期開(kāi)展的腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)操作順序多是外側(cè)入路，即先游離右半結(jié)腸，再行血管的離斷，這主要是為了腔鏡操作的易行，但同時(shí)也被質(zhì)疑不符合腫瘤根治中需先處理血管的原則。

本研究中，全部腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腸系膜血管尋找主要依靠手的觸覺(jué);腹腔鏡手術(shù)則主要依靠視覺(jué)定位，故較易辨認(rèn)的腸系膜上動(dòng)脈(SMV)即成為尋找系膜血管和進(jìn)入外科平面的主要解剖學(xué)標(biāo)志。右半結(jié)腸切除術(shù)的血管解剖，淋巴結(jié)清掃和結(jié)腸系膜后外科平面的進(jìn)入和維持，都是以此為主線(xiàn)的。右半結(jié)腸切除術(shù)的主要外科平面位于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙。中間入路解剖法的特點(diǎn)，是在解剖SMV同時(shí)，沿靜脈外側(cè)切開(kāi)升結(jié)腸系膜，進(jìn)入系膜后的外科平面［3］。實(shí)踐證明，這一潛在間隙內(nèi)無(wú)重要血管通過(guò)，只需輕柔分離就能到達(dá)升結(jié)腸旁溝結(jié)腸肝曲，既保留了結(jié)腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)安全;又能做到基本不出血的操作，符合微創(chuàng)原則。另外，術(shù)中對(duì)腫瘤區(qū)域進(jìn)行操作前即已完成各血管主干的高位結(jié)扎也更符合腫瘤根治原則，術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間可明顯延長(zhǎng)［4］。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)能否達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果仍存有爭(zhēng)議，包括能否結(jié)扎血管根部，切除腫瘤兩端腸管是否足夠長(zhǎng)，能否在切除相應(yīng)系膜的同時(shí)清掃足夠的淋巴結(jié)。這些均是腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)能否達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果的關(guān)鍵。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)完全可在血管根部切斷血管，切除的腸管長(zhǎng)度、相應(yīng)的結(jié)腸系膜及清掃淋巴脂肪組織和開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)完全一樣，可完成符合腫瘤根治原則的切除［5］。由于腹腔鏡的放大作用，能很好地辨認(rèn)并完整切除結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)。有學(xué)者認(rèn)為在腫瘤根治方面腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)的復(fù)發(fā)率相同，各腫瘤分期的總生存期與無(wú)瘤生存期相同，兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。從手術(shù)切除范圍而言，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)根治效果與開(kāi)腹手術(shù)相同。鄭民華等［7］對(duì)照研究了30例腹腔鏡和34例開(kāi)腹右半結(jié)腸癌手術(shù)，兩者在清掃淋巴結(jié)數(shù)量和切除腫瘤上下切端長(zhǎng)度上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者除按傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)要求切除腸管外，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量與開(kāi)腹手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡手術(shù)具有康復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。Tong等［8］比較了腹腔鏡與開(kāi)腹右半結(jié)腸切除術(shù)后患者的情況，前者鎮(zhèn)痛要求少，手術(shù)切口明顯減小，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)相近，但發(fā)生率低。本組腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，表明腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是有效、安全、可行的。

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